Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Motivo de consulta:  

Paciente de 61 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial y depresión mayor, ingresa por cuadro de un año de evolución caracterizado por conductas inapropiadas, pérdida de memoria, lenguaje inapropiado y dificultad para el control de esfínteres, interpretado como cuadro demencial por neurólogo de cabecera y medicado con donepecilo y memantina sin lograr respuesta a los mismos. Agrega en las últimas 72 hs de evolución un progreso de dicho cuadro con desorientación temporo-espacial, dificultad para la deambulación, afasia con incapacidad para nominar y parafasias.

Antecedentes Personales :  

  Diabetes mellitus tipo 2, diagnóstico hace 2 años en contexto de control clínico, tratamiento con Metformina 500 mg cada 12 hs.

  Hipertensión arterial, diagnóstico hace 2 años, en tratamiento con enalapril 5 mg por día.

  Depresión mayor, diagnóstico hace 2 años.

  Demencia en estudio, diagnóstico hace 1 año en tratamiento con donepecilo y memantina por neurólogo del Hospital Provincial.

  Anemia crónica.

  Cirugía por quiste de ovario en 2014.

  Antecedentes obstétricos: gestas11, partos 11, abortos 0.

  Niega alergias medicamentosas, niega consumo de tabaco, niega consumo de alcohol , n iega antecedentes traumatológicos.

Examen físico:  

Impresión general : impresiona moderadamente enferma, adelgazada.

Signos Vitales: TA: 120/60 mmHg, FC: 89 lpm, FR: 28 cpm, Tº: 36,7 ºC, Saturación O 2 : 98% (FiO 2 21%)

Cabeza y Cuello : Normocéfala, cabello bien implantado, pupilas isocóricas reactivas simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos, puntos sinusales y trago indoloros, piezas dentales incompletas, lengua central y móvil, sin lesiones orofaringeas, cuello cilíndrico simétrico, no se palpa adenopatías, ni tiroides, pulsos carotídeos simétricos sin soplos.

Ap. Respiratorio : Respiración costoabdominal. Sin tiraje ni reclutamiento. Buena entrada bilateral de aire. Sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular : Ritmo regular, R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos ni R3, R4. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio.

Abdomen : Globuloso, blando e indoloro, sin defensa ni descompresión, no se palpa visceroomegalias, RHA conservados, timpanismo conservado.

Miembros : Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías, ni edema.

Genitales : Sin lesiones en vulva.

Examen Neurológico : Vigil , desorientación temporo-espacial , orientada en persona , no nomina, no comprende, no repite , reflejos osteotendinosos simétricos, pares craneales conservados, sensibilidad y movilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Sin signos de encefalopatía. Babinsky negativo bilateral.

Examenes complementarios:

Laboratorio:

       
  DIA 0 DIA 2 DIA 8 DIA 10

Hemoglobina (g/dL)

15.4

14,4

13,6

14,1

Hematocrito (%)

42

42,4

40,4

42,4

Leucocitos (cel/mm3)

6700

4620

4200

4700

Plaquetas (cel/mm3)

99000

112000

128.000

140.000

Glicemia (mg/dL)

105

91

95

92

Uremia (mg/dL)

26

26

22

27

Cretininemia (mg/dL)

0,9

0,47

0,63

0,70

Natremia (mEq/L)

139

141

142

142

Potasemia (mEq/L)

3.6

3,58

4,62

4,21

Cloremia (mEq/L)

102

103

106

106

Bilirrubina total (mg/dl)

1,08

2,0

1,23

–

Billirrubina directa (mg/dl)

–

0,52

–

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

–

1,4

0,71

–

TGO (mU/ml))

36

35

38

–

TGP (mU/ml)

23

17

25

–

FAL (mU/ml)

331

200

188

–

GGT (mU/ml)

111

95

112

–

Colinesterasa (mg/dl)

4863

4646

4358

–

Amilasemia (mU/ml)

77

–

–

–

Albuminemia (mg/dl)

–

–

–

–

Calcio (mg/dl)

9,3

9,2

–

9,5

Fosfato (mg/dl)

2,4

3,2

–

3,1

Magnesio (mg/dl)

1,71

1,54

–

1,77

VES (mm/h)

8

50

–

11

PCR (mg/dl)

1

–

–

1,85

TP (seg)

14,5

–

–

–

KPTT (seg)

30

–

–

–

LDH (mU/ml)

–

372

–

–
  • Rx de tórax: (antero-posterior) técnica deficiente. Índice cardiotorácico (ICT) de difícil visualización por ensanchamiento mediastinal, senos costofrénicos (SCF) impresionan ocupados, sin infiltrados pleuroparenquimatosos. ( IMAGEN 1)
  • ECG: Ritmo sinusal, regular, FC: 69 lpm, QRS:010 seg, PR: 0, 14 seg, QT: 0,44 seg, AQRS: +20°, signos de sobrecarga auricular izquierda.
  • Orina Completa (15/11/15): Pardo límpida Ph: 7, densidad: 1020, proteínas y glucosa no detectables, cuerpos cetónicos 1 +, pigmentos biliares 1+, urobilinas 4+, hemoglobina 3+, sedimento: hematíes 5-6 cél/campo, leucocitos 0-2 cél/campo, células epiteliales 1-2 cél/campo.
  • Punción lumbar (16/11/15) : Líquido turbio, con botón hemático, glucorraquia: 0,55 g/dl, proteinorraquia: 0,27 g/dl, pandy: +/-, elementos: 2/ml 3 .
  • Cultivo de LCR : desarrollo de Staphilococo viridans (mitis oralis).
  • VDRL de LCR : no reactiva.
  • Frotis de sangre periférica (16/11/15): Normocromia, normocitosis, GB: 5500 cel/ml(neutrófilos: 74%, Linfocitos: 18%) Plaquetas: 400.000 cel/ml, con aisladas macroplaquetas.
  • Perfil tiroideo (19/11/15): TSH: 1,82 microU/ml , T4L: 1,03ng/dl, Ac Anti TPO: 5,1 UI/ml, Ac anti tiroglobulina: