Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Discusión del caso clínico. | Presentación | Como objetivos me propongo:
El sistema nervioso central (SNC) constituye uno de los principales escenarios anatómicos para la persistencia de la infección por VIH. Alrededor del 30-60% de los pacientes infectados por el virus presenta a lo largo de su evolución compromiso neurológico, el cual varía de acuerdo con las fases clínicas de la enfermedad, aumentando su incidencia en los estadios más avanzados en correspondencia con el estado de inmunodepresión. La afección del sistema nervioso central se puede dar mediante tres mecanismos:
Comenzaré describiendo las enfermedades oportunistas. En el caso del paciente con bajo recuento de CD4 y que se presenta con un déficit neurológico de instauración reciente, me planteo el diagnóstico de toxoplasmosis dado a que la misma es la infección oportunista que con mayor frecuencia afecta a los pacientes VIH con una incidencia del 3 al 40%. La misma se presenta habitualmente como masa ocupante de espacio, dando signos de hipertensión endocraneana, cefalea, y déficits neurológicos. La metodología diagnóstica se basa en la resonancia de cráneo con gadolinio que evidencia por lo general dos o más lesiones intra-axiales con anillo perilesional, subcortical preferentemente ganglio basal (imagen 1).
Las serologías para este germen no son de gran utilidad en pacientes HIV dado a que el dosaje de inmunoglobulina M, la cual denotaría infección aguda, presenta en la mayoría de los casos falsos negativos debido a la gran inmunosupresión. El diagnóstico definitivo es mediante biopsia estereotáxica o a cielo abierto, la cual no es recomendada dado a que presenta aproximadamente una mortalidad del 8% y una morbilidad del 12 %. En algunos centros esta disponibles las PCR que presentan una sensibilidad de 50% y especificidad del 95%. Inicialmente no podría descartar esta entidad, deberíamos esperar el resultado de la resonancia de cráneo. Como otra afección oportunista se encuentra el Criptococcus neoformans, el cual corresponde a la micosis sistémica más frecuente en el paciente VIH. Clínicamente se presenta de manera progresiva, con cefalea y signos meníngeos, puede provocar déficits neurológicos focales. Su diagnóstico se basa en la punción lumbar, la cual puede ser inespecífica, donde la falta de reacción inflamatoria conllevaría a un peor pronóstico. El paciente presenta tinta china negativa, la cual no descarta el diagnostico debido a que presenta una baja sensibilidad (65%). Pese a esto presenta látex y cultivo negativos, con lo que no sería un diagnóstico a tener en cuenta inicialmente dado a que la sensibilidad y especificidad de los mismos es mayor al 90%. En tercer lugar planteo el diagnostico de tuberculosis, dado a que el VIH incrementa el riesgo de reactivación de infección tuberculosa latente y acelera la progresión después de la infección o de la reinfección. A nivel de sistema nervioso central, se puede manifestar como meningitis, absceso cerebral o tuberculoma. La realidad es que el paciente no presenta clínica compatible con una meningitis por tuberculosis, las características del líquido cefalorraquídeo y la tomografía de cráneo no muestran hallazgos compatibles con la misma. Por otro lado presenta pendiente el adenosin deaminasa en líquido cefalorraquídeo y los cultivos, los cuales son de poca utilidad en la práctica dado a que son de crecimiento lento. No lo considero un diagnostico probable en este caso. La sífilis presenta una incidencia que varia del 3 al 60% en VIH, no la considero un diagnostico probable dado a la clínica, las características del liquido cefalorraquídeo que no son compatibles con meningitis bacteriana. Además presenta VDRL negativa, si bien presenta sensibilidad que no llega al 70%, debemos tener en cuenta que presenta cultivos bacterianos negativos. Con respecto a los agentes virales, haré hincapié en la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP): se trata de una enfermedad desmielinizante originada por la destrucción de oligodendrocitos (célula productora de mielinización de axones en el SNC). Es causada por el virus JC (poliomavirus) que se adquiere generalmente en la infancia por vía respiratoria y se reactiva en situaciones de inmunodepresión. Afecta principalmente a pacientes con CD4 |
