Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. | Discusión | Enfermedad actual: Paciente de 30 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica, trasplantada renal con rechazo del injerto, consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por mareos y vértigos asociado a cefalea occipital, tipo opresiva, intensidad 8/10, sin irradiación que cede espontáneamente, acompañada de fotofobia, lentitud en el habla y movimientos involuntarios de cabeza y ambos miembros superiores de cuatro días de evolución. Al interrogatorio dirigido refiere episodios de vómitos y visión borrosa. Niega fiebre, paresias, parestesias, hipoestesias u otros síntomas acompañantes. Antecedentes personales:
Antecedentes familiares:
Examen físico: Impresión general: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Signos vitales: PA: 140/90 mmHg. FC: 90 lpm. FR: 17 rpm. T: 36. 1º C. Sat. O2: 97% (FiO2 0.21). Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado, ojos: conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Nistagmo horizontal que se agota con fijación de la mirada. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: mucosas húmedas, lengua central móvil, piezas dentarias completas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides. Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora Aparato cardiovascular: No se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos, Sin R3 ni R4. Ritmo regular. Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Abdomen: Globuloso, cicatriz en fosa iliaca y flanco derecho, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin hetapoesplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa. Se palpa injerto renal en fosa ilíaca derecha, indoloro de consistencia duro elástica. Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales. Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Nomina, repite, comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada y fuerza en miembros conservada. Se observan movimientos cefálicos y en miembros superiores involuntarios, tipo coreicos, que ceden durante el reposo. Dismetría en ambos miembros superiores. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo. Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Exámenes Complementarios:
Evolución: Al ingreso se realizó tomografía de cráneo sin contraste la cual no evidenció alteraciones agudas y fondo de ojo sin signos de hipertensión endocraneana. Posteriormente se completó estudio imagenológico con resonancia magnética de cráneo sin contraste la cual evidenció una lesión isointensa a nivel de pedúnculo cerebral derecho (informe verbal). Se decidió realización de punción lumbar, la cual no fue llevada a cabo ante la negativa de la paciente. Se tomaron muestras para urocultivo y hemocultivos y se inició tratamiento empírico con ampicilina sulbactam por sospecha de infección urinaria. Estudios complementarios pendientes:
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Imágenes del caso
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