Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 38 años, VIH positiva en tratamiento antirretroviral irregular, que presenta tres semanas previas a la consulta una erupción cutánea no pruriginosa autolimitada que se localizaba en tórax, abdomen y miembros inferiores. Del mismo tiempo de evolución, comienza con dolor localizado en hemiabdomen superior, asociado a intolerancia oral, náuseas y vómitos alimenticios. De dos semanas agrega registros febriles, en número de dos por día, que ceden con antitérmicos y 24 hs previas al ingreso, diarrea no disenteriforme por lo cual consulta a nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso (aproximadamente 10 kilos) asociado a hiporexia en las últimas tres semanas.

Niega síntomas respiratorios, genito-urinarios, sudoración nocturna, y otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Infección por VIH diagnosticada hace 16 años en contexto de primer parto. Realizó tratamiento regular hasta hace 7 años presentando luego mala adherencia al mismo. Último recuento de Linfocitos CD4+ (Agosto 2015): 23 células/mm 3 , carga viral de 453.000 copias.
• Colecistectomía hace 4 años.
• Antecedentes gineco-obstétricos:

  Gestas:2. Partos: 1. Cesárea: 1.

  Ligadura tubaria.

Hábitos :

  Niega consumo de alcohol.

  Niega tabaquismo.

• Niega otras enfermedades, antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares :

• Madre: fallecida por cáncer de cérvix.
• Padre: vivo, sano.
• Hermanos: 12, vivos, sanos.
• Hijos: 2, vivos, sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma y adelgazada. IMC: 19 kg/m 2 .

Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.6ºC, Saturación de O 2 99 % (FiO 2 21%)

Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas secas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular : no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio : eupneica, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, blando, deprimible, moderadamente doloroso a la palpación de hemi-abdomen superior , sin defensa ni dolor a la descompresión. Cicatriz mediana infraumbilical. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores conservadas y pares craneales conservados. Movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta flexora plantar bilateral. Marcha conservada.

Miembros : tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Región ano-genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Hemorroides externas sin complicaciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio: