Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Comienza hace 2 semanas con diarrea de características disenteriformes (3-4 episodios diarios) por lo que cursó internación durante 4 días. Se tomaron muestras para coprocultivos sin obtenerse aislamientos y se inició tratamiento empírico con metronidazol y ciprofloxacina con mejoría del cuadro, continuando en tratamiento ambulatorio. De dos días de evolución, refiere diarrea acuosa no disenteriforme y vómitos (3 episodios diarios) asociado a dolor abdominal generalizado, tipo cólico y registros subfebriles por lo que vuelve a consultar a nuestro hospital. Se encontraba realizando el 5to día de antibioticoterapia vía oral.

Cabe destacar que el paciente presenta antecedente de diarrea crónica, cirrosis Child B e insuficiencia cardiaca.

Antecedentes personales:

• Retraso madurativo.

  Orquidopexia bilateral en la infancia. Estenosis pilórica en la infancia, con requerimiento de tratamiento quirúrgico. Tetralogía de Fallot, con corrección quirúrgica en 2014, con cierre comunicación interventricular, plástica válvula pulmonar por compromiso del anillo a nivel del tracto de salida de ventrículo derecho; y plástica válvula tricuspídea por dilatación severa del anillo. Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía congénita. Hiperreactividad bronquial en tratamiento con budesonide/formoterol. Colecistectomía en 2014. Infección por VHC diagnosticada en 2014 en contexto de control prequirúrgico. Realizo tratamiento con sofosbuvir, daclatasvir y ribaravina el 09/05/18 por 12 semanas y termino el 01/08/18. Carga viral del 11/12/18 no detectable.

  Cirrosis hepática Child B secundaria a virus de hepatitis C, etilismo y NASH. Presenta asociado:

  o Várices esofágicas, en tratamiento profiláctico con propanolol.

  o Hiperesplenismo secundario a hipertensión portal con pancitopenia y asplenia funcional.

  Movimientos anormales faciales con sospecha de encontrarse en relación a encefalopatía crónica. Trastorno psiquiátrico no especificado, en estudio y tratamiento por equipo de salud mental. Actualmente sin tratamiento farmacológico. Inicio del cuadro en mayo del 2019. Curso internaciones por alucinaciones visuales y auditivas, habiéndose descartado causas orgánicas. Diarrea crónica coleriforme desde enero del 2019, alternando episodios de exacerbación y remisión. Múltiples internaciones por descompensación de insuficiencia cardíaca global a predominio derecho. Internación en diciembre 2018 por bacteriemia persistente a Streptococcus pneumoniae, por la que realizó tratamiento antibiótico con ampicilina por 14 días desde la negativización de los hemocultivos de control. Posteriormente continuó tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico de manera profiláctica durante 2 meses por sospecha de asplenia funcional. Se realizó vacunación para gérmenes capsulados (Prevenar 13 y Hib). Presentó como complicación pancitopenia con neutropenia afebril, sin aislamiento en cultivos, interpretándose como secundaria a hiperesplenismo. Múltiples internaciones por insuficiencia renal aguda secundaria a pérdidas extrarrenales por gastroenteritis aguda (última en agosto de 2022).

  Requerimiento de terapia de reemplazo renal transitoria secundario a anuria en contexto de insuficiencia cardíaca derecha descompensada por abandono de medicación asociado a gastroenteritis aguda (julio de 2021)

• Medicamentos: Omeprazol 20 mg/día, enalapril 2.5mg c/12hs, digoxina 0,25 mg/día,
• Espironolactona 100 mg/día, complejo vitamínico B, 1 comprimido por día, Folato 10 mg/24hs, propranolol 40 mg/día, olanzapina 10 mg/día a la noche y budesonide/formoterol 1 puff cada 12 hs.
• Hábitos: Ex tabaquista de jerarquía, ex etilista de jerarquía

• Vacunación: Cuatro vacunas para SARS-CoV2

Antecedentes familiares: • Padre fallecido en accidente. • Madre viva hipertensa con antecedente de ictus isquémico.

• 4 hermanos sanos

Estudios previos: Videoendoscopía digestiva alta (04/12/18): várices esofágicas grado III y gastropatía severa Tomografía de abdomen (14/12/18): engrosamiento parietal circunferencial difuso irregular con refuerzo mucoso tras la administración de contraste endovenoso de ciego, colon ascendente, trasverso, de aspecto inflamatorio. Escaso líquido libre perihepático, interasas pelviana, aumento de densidad de grasa del mesenterio en probable relación a edema y pequeña hernia supraumbilical de contenido líquido. Videoendoscopía digestiva alta (21/05/19): cordones variceales que ocupan el 50% de la luz. Várices esofágicas grandes, sin evidencia de sangrado activo. Gastropatía hipertensiva leve. Coprocultivo (30/11/20): microbiota bacteriana equilibrada. VAN-R (+), BLEE y KPC (-). Ecografía abdominal (22/06/21): aumento de grosor de los ecos en hígado. Esplenomegalia. Sin ascitis. Ecocardiograma (23/07/21): aurícula izquierda dilatada moderada. Ventrículo izquierdo: fracción de eyección de ventrículo izquierdo 55%. Movimientos paradojales del septum derecho. Cavidades derechas severamente dilatadas, con FEY derecha deprimida. Válvula tricúspide: déficit de coaptación, con insuficiencia valvular severa. Válvula pulmonar: insuficiencia, flujo turbulento. Presión arterial pulmonar sistólica 55 mmHg. IgA anti endomisio, IgA anti transglutaminasa e IgG antigliadina deaminada (02/07/21): no reactivos. IgA total sérica (2/7/21): 1 mg/dl (N:110- 195) IgG total sérica (2/7/21): 1663 mg/dl (VN: 850 – 1450) IgM total sérica (2/7/21): 275 mg/dl. (VN: 100 – 200) Serologías para VIH, virus hepatitis B, VDRL (23/07/21): no reactivas. Parasitológico seriado de materia fecal (28/06/21): negativo. Trazas en materia fecal (25/06/21): pastosa, verdosa, pH 6, abundantes glúcidos, abundantes jabones y restos de grasas en materia fecal. Tomografía de abdomen y pelvis sin contraste (04/09/21): Leve derrame pleural bilateral, con colapso del parénquima pulmonar adyacente. El hígado se encuentra disminuido de tamaño, presenta contornos macronodulares y bordes romos. Esplenomegalia. Discreta reticulación de fascias pararrenales de forma bilateral. Edema difuso del tejido celular subcutáneo en región lumbar. TSH (3/6/22): 3,34 uUI/ml Albúmina (3/6/22): 3,7g/dL Perfil lipídico (3/6/22): colesterol total 153 mg/dL, HDL 61 mg/dL, LDL 104 mg/dL, triacilgliceroles 61 mg/dL Alfa fetoproteína (3/6/22): 1,63 ng/dL (valor normal: 0,7-71)

Coprocultivo (09/08/22): no se observan leucocitos. Se observan levaduras. Escasa cantidad de microbiota bacteriana equilibrada. No se obtuvo desarrollo de enteropatógenos.

Examen físico: Impresión general: buen estado general. Signos vitales: 120/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 15 rpm, T° 35.8 ºC, SatO2 99% (0.21) Piel: rosada Sistema ganglionar: sin adenopatías. Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin ginecomastia, sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral. Múltiples cicatrices quirúrgicas. Blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias (palpación dificultosa por abundante panículo adiposo). Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos aumentados. Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Temblor grueso en miembros y lengua de intención y reposo. Extremidades: Superiores: tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Orina completa (Día 0): color amarillo, aspecto límpido, densidad 1006, pH 6, proteinuria 1+ (g/l), glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria no detectable, hematíes 1 x campo de 400x, leucocitos 5 x campo de 400x, piocitos no detectables, células epiteliales 15 x campo de 400x , cilindros no se observan.

Índices urinarios (Día 0):

Test rápido Sars CoV2 (Día 0): no reactivo.
Coprocultivo (Día 0): levaduras, flora a predominio de cocos gram positivos, sin enteropatógenos. Aislamiento de Enterococcus vancomicina resistente

Evolución: A su ingreso se realizó tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol endovenosos y vancomicina vía oral, con mejoría en la frecuencia de las deposiciones diarreicas. Al día 1 mejora el cuadro digestivo (cese de vómitos y disminución de las deposiciones a 1 por día) y se decide interrupción de la antibioticoterapia y reinicio de estudio de diarrea crónica. Presentó asociado falla renal por lo que se inició tratamiento con albúmina y furosemida.

Al día de 3 internación empeoró la función renal. Se ingresó nuevo coprocultivo, parasitológico seriado en materia fecal de 4 días y toxina para Clostridium difficile en materia fecal.

Pendientes: Toxina para Clostridium difficile Coprocultivo

Parasitológico seriado de materia fecal