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Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 22 años, con antecedentes de enfermedad de Addison e hipertiroidismo y enfermedad celíaca en tratamiento irregular, consulta el día 06/06/19 por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio, de tipo punzante, de moderada intensidad acompañado de disnea, tos mucopurulenta, registros febriles y astenia. Se interpretó cuadro como neumonía adquirida en la comunidad por lo que realizó tratamiento empírico con amoxicilina – ácido clavulánico y claritromicina por 7 días, con posterior mejoría clínica, persistiendo únicamente la tos.
El 28/06/2019 consulta nuevamente a la guardia por persistir con tos seca, dorsalgia izquierda leve, punzante y registro febril. El cuadro es interpretado nuevamente como neumonía adquirida en la comunidad por lo que se indica realizar 10 días más de tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina – ácido clavulánico. El paciente sólo completa 7 días de tratamiento.
El día 08/07/19 consulta nuevamente por persistencia de tos seca, agregando 24 horas previo a la consulta dolor en puntada de costado izquierdo de moderada intensidad, intermitente, que se exacerba durante los accesos de tos, disnea que aparece en períodos intradolor, dos registros febriles y dos episodios de esputo hemoptoico aislados.
Niega odinofagia, cefalea, mareos, dolor abdominal, dolor lumbar, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria, hematemesis, artralgias, mialgias.
Antecedentes personales:
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Enfermedad celíaca diagnosticada en el año 2012 en contexto de diarrea acuosa crónica, en tratamiento dietético irregular.
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Enfermedad de Addison diagnosticada en el año 2013, en tratamiento con fludrocortisona 0,1 mg/día e hidrocortisona 30 mg/día.
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Hipertiroidismo (enfermedad de Graves) diagnosticado en el año 2013, en tratamiento con metimazol 30 mg/día.
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Tabaquista de 9 paquetes/año desde los 13 años. Abandonó hábito hace 1 mes.
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Ocupación: cajero en una florería desde hace 1 año.
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Educación: primario completo.
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Niega cirugías previas, otros hábitos tóxicos y alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
- Madre: viva con antecedente de hipertiroidismo asociado a bocio multinodular en tratamiento con metimazol.
- Padre: vivo. Sano.
- Hermanos tres, una hermana con antecedentes de enfermedad celíaca y asma en tratamiento regular. Dos hermanos, vivos y sanos.
Exámenes complementarios previos:
- Laboratorio inmunológico (31/10/2011): anticuerpos antigliadina IgG negativos, antigliadina IgA negativos y antitransglutaminasa tisular IgA POSITIVO.
- Ecografía de tiroides (29/06/2012): glándula tiroides agrandada y con parénquima heterogéneo de aspecto multimicronodular. El lóbulo derecho mide aproximadamente 65x23x21mm. El lóbulo izquierdo mide aproximadamente 54x15x17mm. No se observan adenomegalias cervicales.
- Videoendoscopía digestiva alta (05/04/2012): se evidencia en bulbo duodenal patrón en empedrado. En la segunda porción del duodeno se constata disminución del número de pliegues.
- Laboratorio (28/06/2012): TSH 0.04 uUl/ml (N: 0.27 – 4.20). T4 2.52 ng/dl (0.93 -1.7). FAN no reactivo. Factor reumatoide no reactivo. Vitamina B12 482.
- Biopsia de duodeno (05/07/2012): se estudió el bulbo y la segunda porción del duodeno donde se evidencia mucosa de intestino delgado que presenta leve y difusa atrofia vellositaria. La lámina propia se encuentra edematosa con leve infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con escasos eosinófilos.
- Laboratorio (12/072013): THS 0.01 uUl/ml (N: 0.27 – 4.20). T3 1.83ng/ml (N: 0.8 – 2). T4 libre 2.64 ng/dl (N: 0.93 – 1.7). Cortisol 2.1 ug/dl (N: 6.2 – 19.4). ACTH 1828 ug/d (N: 0 – 46).
- Laboratorio (02/08/2013): anticuerpo anti TPO 19.4 Ul/ml (N: 5 – 34). Anticuerpo antitiroglobulina 694.5 Ul/l (N: 10 – 115). Antiendomisio IgA negativo. Anti Gliadina IgA negativo. Antitransglutaminasa tisular IgA negativo. Anti adrenales negativo.
- TAC de abdomen y pelvis con contraste (15/08/2013): las glándulas adrenales son de características normales. Se evidencian adenomegalias retroperitoneales, a nivel mesentérico intraperitoneal (ANEXO 1).
- Laboratorio (21/03/2014): TSH 0.01 Ul/ml (0.27 – 4.2). T3 2.35 ng/ml (N: 0.8 – 2). T4 libre 2.31 ng/dl (N: 0.93 – 1.7). Cortisol 2.5 ug/dl (N: 6.2 -19.4). ACTH 1192 pg/ml (N: 0 – 46).
- Laboratorio (02/02/2017): anticuerpo anti endomisio IgA negativo. Antigliadina IgA e IgG negativo. Antitransglutaminasa tisular IgA negativo. TSH 0.01 Ul/ml. T3 5.20 ng/ml. T4 libre 4.37 ng/dl. ACTH 1723 pg/ml.
- Videoendoscopía digestiva alta (16/02/2017): biopsia de fragmento de mucosa duodenal que engloba glándula de Brunner y exhibe relación cripto vellositaria y lúes dentro de parámetros normales. No se observa enteropatía.
- Ecografía y ecodoppler de tiroides (07/06/2019): glándula tiroides de tamaño aumentado en forma difusa, excede la capacidad de medición del transductor, ecoestructura de aspecto heterogéneo sin identificarse nódulos netos. El lóbulo derecho mide 64 mm x 23 mm x 23 mm. El lóbulo izquierdo mide aproximadamente 60 mm x 22 mm x 20 mm. Istmo engrosado mide 9 mm de espesor sin lesiones. Flujo tiroideo: la distribución intra tiroidea de los vasos presenta aumento difuso de la vascularización (ANEXO 2).
- Laboratorio (01/07/2019): TSH
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