Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: comienza hace tres 3 días con cervicalgia y cefalea con pautas de alarma, de intensidad 10/10, holocraneana, pulsátil, con fotofobia y sonofobia que le obliga a interrumpir sus actividades diarias. Hace doce horas agrega ptosis palpebral izquierda, acompañada de epífora y dos episodios de vómitos alimenticios autolimitados. Niega disminución en agudeza visual, mareos, síncope, dolor abdominal y otros síntomas y signos acompañantes.
Cabe destacar tres días antes del inicio de los síntomas consultó en guardia externa de nuestro hospital por cefalea y cervicalgia, donde se le realizó analgesia y corticoterapia intramuscular con mejoría parcial de la sintomatología.

Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: niega Antecedentes Quirúrgicos: niega Antecedentes Transfusionales: niega Enfermedades del Adulto: niega Hábitos tóxicos: tabaquista social, de baja jerarquía. Antecedentes Alérgicos: niega alergia medicamentosa. Medicamentos: toma de anticonceptivos orales desde los 17 años, suspendida voluntariamente hace 4 meses, sin indicación médica.

Vacunación: sin vacunación reciente. SARS-Cov 2 dosis.

Antecedentes familiares: Padre: vivo. Sano. Madre: fallecida de cáncer de tiroides. Hermanas/os: 2 hermanos. Sanos.

Hijos/as: –

Examen físico: Impresión general: Buen estado general. Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 18 rpm, T° 36ºC, SatO2 98% (0.21) Piel: piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar: sin adenopatías.

Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo. Lesión en piel en zona preauricular izquierda, pustulosa, con eritema circundante.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Movilidad reducida por dolor.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientada globalmente, movimientos oculares con leve restricción a la mirada extrema en ojo izquierdo. Ptosis palpebral izquierda. Pupilas asimétricas, ojo izquierdo hiporreactiva con miosis. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Día 0 Ingreso

Día 1

día 2

día 3

Hemoglobina (g/dL)

12.5 

12.8

12.6

12.1

Hematocrito (%)

38

39

38

36

VCM (fl)

89.1

–

–

HCM (pg)

29.6

–

–

Glóbulos blancos (/mm)

31830

29180

28950

26550

Neutrófilos %

–

–

86

–

Eosinófilos %

–

–

1

–

Basófilos %

–

–

0

–

Linfocitos %

–

–

5

–

Monocitos %

–

–

7

–

Plaquetas (/mm)

301000

322000

329000

362000

Glicemia (mg/dl)

95

114

120

138

Urea (mg/dl)

22

26

20

17

Creatinina (mg/dl)

0.70

0.74

0.63

0.60

Sodio (mEq/l)

140

138

138

135

Potasio (mEq/I)

4.02

3.64

3.17

3.1

Cloro (mEq/l)

100

100

100

98

Calcio (mg/dl)

–

–

8.6

Fosforo (mg/dl)

–

–

2.8

Magnesio (mg/dl)

–

–

2

Albúmina (g/dl)

–

–

–

Prot gr/dl)

–

–

–

Bilirrubina total (mg/dL)

1.24

–

0.82

0.91

TGO (UI/L)

14

–

–

TGP (UI/L)

8

–

–

FAL (Ul/L)

113

–

–

GGT (UI/L)

42

–

–

CPK (UI/L)

29

–

–

LDH (UI/L)

148

–

–

VES (mm/1° hora)

81

–

120

PCR (mg/L)

229

–

343.1

TP (seg)

10.5

–

–

KPTT (seg)

27

–

–

pH

–

–

7.45

pCO2

–

–

35.4

EB

–

–

0.8

HCO3

–

–

24.3

Ac. láctico

–

–

1.58

Radiografía de tórax (PREVIA): índice cardiotorácico conservado. Impresiona radiopacidad heterogénea en región paracardiaca derecha. Senos costofrénicos libres.

TAC de cráneo sin contraste (Día 0) PREINFORME: No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho asociado a burbujas gaseosas, probablemente en relación a sinusitis aguda. Quiste de retención mucoso en seno maxilar derecho.
Punción lumbar (día 0): presión de apertura 25 cmH20, cristal de roca, glucorraquia 0.82 g/l (glucemia capilar 129 mg/dl), proteinorraquia 0.40 g/l, reacción de Pandy negativa, 2 elementos totales, tinta china y VDRL negativo.

Resonancia magnética de cráneo (día 0): El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normales. No se logran identificar alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual.
El tronco encefálico muestra una ligera asimetría a nivel de la protuberancia, con ligero aumento de su hemicuerpo derecho, sin transducción en las subsiguientes secuencias. Impresiona constitucional. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones.

Angiorresonancia magnética de cráneo con contraste endovenoso (día 0): Se visualiza sólo en secuencia con contraste endovenoso (T1 BRAVO), hiperintensidades correspondientes a defectos de relleno en senos cavernosos bilaterales, observándose a nivel izquierdo restricción en difusión-ADC. Hallazgos en relación a trombosis de seno cavernoso bilateral.

Electrocardiograma (día 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.08 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Sin patrón de McGinn White, ni otros signos de sobrecarga.

Frotis de sangre periférica (día 1): microhematocrito 40%, 20000 glóbulos blancos (88% neutrófilos), 480000 plaquetas.

Serologías (día 1): Trypanosoma cruzi, HbSAg, HIV, VDRL y chagas negativo. (no se dispone de reactivos para VHC).

Ecografía abdominal (día 1): HÍGADO: forma, contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión. VESÍCULA: paredes finas, contenido liquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño.

Perfil inmunológico (día 2): Complemento: C3 161 mg/dl, C4 27 mg/dl FAN: pendiente ANCA: pendiente Anticuerpos anticardiolipinas: pendiente Anticuerpos anti B-2 glicoproteínas: pendiente

Anticoagulante lúpico: pendiente

Test de embarazo (día 2): Sub B HCG