Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución | Enfermedad actual: paciente de 60 años de edad, oriundo de la ciudad de Santiago del Estero, presenta desde hace 6 meses cuadro de disnea progresiva, tos y expectoración mucosa, asociado a pérdida de peso de 10 kg aproximadamente. Niega fiebre y sudoración nocturna. En diciembre de 2014 la disnea progresa a CF III por lo que fue internado en su localidad de origen y realizó 10 días de tratamiento con corticoides sin mejoría clínica. En dicho contexto se realiza Tomografía computada (TC) de tórax que evidencia infiltrado intersticial bilateral pulmonar y masa ocupante de espacio en mediastino anterior. Se realiza biopsia de la misma bajo TC, haciéndose diagnóstico de timoma, libre de tratamiento a la actualidad. Se realizó espirometría que informó incapacidad ventilatoria restrictiva leve. Actualmente presenta empeoramiento clínico del cuadro respiratorio por lo que se decide su internación. Antecedentes Personales: Enfermedad de Chagas diagnostico hace 30 años. Monorreno congénito diagnostico hace 10 años. Gastritis- Reflujo gastroesofagico de los 20 a los 40 años, tratamiento sintomático. Ocupación: durante 30 años trabajo en la cosecha de algodón expuesto a biomasa (carbón vegetal). Internación en diciembre 2014 por disnea CF III. Realizo 10 dias de tratamiento con corticoides. Niega tabaquismo, alergias y otros. Antecedentes familiares:
Exámenes complementarios previos:
Examen físico: Impresión general: lucido. Impresiona levemente enfermo . Signos vitales: TA: 120/80 mmHg – FC: 84 lpm – FR: 20 cpm T: 36.5 ºC – Sat: 94% (FiO2 21%) Cabeza y cuello : normocefálico, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Cavidad oral sin lesiones y piezas dentarias en mal estado. Mucosas húmedas. Sin exudados faríngeos visibles. Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo adenomegalias ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Tórax : Diámetro antero-posterior normal . Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Aparato cardiovascular : R1-R2 normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4. Sin latidos patológicos ni frémito. Ritmo regular. Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento durante el reposo. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado , con rales crepitantes bibasales. Abdomen : Plano. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin hepatoesplenomegalia Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa. Neurológico : Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Funciones superiores conservadas. Ptosis palpebral derecha . Resto de pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada. Marcha y equilibrio conservados. Sin signos de meningismo ni encefalopatía. Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados. Sin adenopatías. Homans y Ollow negativos. Exámenes Complementarios: Laboratorios:
Orina completa : Color ámbar – Aspecto límpido Densidad: 1022 pH: 5 – Sedimento: Hematíes: 2-3/campo Leucocitos: 4-5/campo – Células epiteliales: 2/campo Rx tórax F y P (Imagen 1 y 2): ICT conservado. infiltrado intesticial reticular bilateral de base a vértice a predominio basal. SCF libres. Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 70 PR: 0.12 QRS: 0.16 QT:0.40 AQRS 0°. Bloqueo de rama derecha. Perfil Tiroideo: TSH 0.01 uUI/ml, Tiroxina Libre FT4 2.10 ng/dl. Anticuerpo anti-TPO 129 UI/ml, anticuerpo anti-tiroglobulina 53.4. Espirometria 22/04/2015: se realizaron maniobras de capacidad vital lenta tanto acostado como sentado y no se evidencio cambio en los volúmenes pulmonares. Espirometría 23/04/2015: se realiza prueba de SVC, en pico de dosis con piridostigmina, sentado y acostado, no mostrando cambios con respecto al dia de ayer, sin medicación. TC tórax-abdomen: tractos fibrosos densos de base a vétice a predominio basal a nivel del parénquima pulmonar. Lesión ocupante de espacio en mediastino anterior homogénea y lobulada. A nivel de abdomen destaca ascenso del hemidiafragma derecho, por interposición de epiplón entre el mismo y el hígado. Electromiografía: patrón de tipo decremental. Ecocardiograma: Fey 56%. Hipotrofia concéntrica leve. Dilatación leve de AI y AO. Esclerosis leve de V AO. Lavado bronquioalveolar exámen bacteriológico (17/04): negativo Lavado broncoalveolar baciloscopia directo (17/04) : negativo Evolución: El día 4 se indican corticoides (prednisona 40 mg/ día) con mejoría parcial de la sintomatología, se suspenden tras 6 días de tratamiento. Se realizaron maniobras de provocación para diagnóstico de miastenia gravis sin evidencia clínica de dicha afección. Se obtiene patrón electromiográfico compatible, por lo que se lleva a cabo prueba de piridostigmina con espirometrías seriadas, la cual resultó negativa Pendientes: ACRA (anticuerpos anti-receptor de acetilcolina) Laboratorio Inmunologico Perfil tiroideo |
Imágenes del caso
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