Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

• Describir principales características de la infección urinaria en la embarazada.

• Diferenciar principales trastornos sistémicos que pueden presentarse con anemia hemolítica y trombocitopenia durante la gestación.

• Describir las principales complicaciones sistémicas en sepsis.

• Consideraciones finales.

La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del 8%, convirtiéndose en una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación. El mayor riesgo comienza a partir de la 6º semana de edad gestacional. Aproximadamente el 90% de las mujeres desarrollarán dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo situación que predispone a una mayor estasis urinaria y de reflujo vesico-ureteral. Además cerca del 70% de las mujeres presentan glucosuria y proteinuria durante el embarazo, factores que contribuyen al mayor riesgo de infección urinaria en esta población.

Clínicamente se pueden presentar como bacteriuria asintomática que ante la falta de instauración de antibióticoterapia temprana evolucionará a pielonefritis aguda en el 30% de los casos teniendo como consecuencias más severas bacteriemia (10-15 %) y sepsis, entidad que se presenta con una morbilidad significativa tanto materna como fetal resultando fundamentalmente en el primer y segundo trimestre de gestación, en pérdida fetal.

Con respecto al tratamiento antibiótico es de jerarquía en este grupo considerar  las categorías de riesgo de la FDA en el embarazo por los efectos desfavorables que pueden tener éstos sobre el feto ya que los principales gérmenes aislados no difieren de la población general siendo los más frecuentes gram negativos: E.Coli, Klebsiella –Enterobacter y Proteus Mirabilis. Y menos frecuentemente  gram positivos: Enterococos, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus Agalactiae.

Ahora bien en el caso de nuestra paciente en la que ingresa por una infección urinaria alta complicada nos encontramos con alteraciones analíticas compatibles con anemia hemolítica (anemia, aumento de los valores de LDH sérica, presencia de moderados esquistocitos en frotis de sangre periférica), plaquetopenia y falla renal aguda por lo que ante estos hallazgos me pregunto: ¿cuáles son aquellas entidades que pueden presentarse con anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y compromiso orgánico durante el embarazo?

Considero a las microangiopatías trombóticas como un diagnóstico probable. Voy a hacer mención a las formas más frecuentes que se presentan en el embarazo según la última actualización de la Sociedad Americana de Hematología: Síndrome HELLP, Purpura Trombótica Trombocitopénica y Síndrome Urémico Hemolítico atípico.

Síndrome caracterizado por hemólisis (anemia microangiopática), enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia de baja incidencia (complicación menor al 1% de los embarazos). En la mayoría de la bibliografía se la describe como una forma grave de preeclampsia ya que se cree comparten los mismos mecanismos fisiopatológicos relacionados a la placentación anormal (perfusión placentaria disminuida y alteración en la función endotelial materna) evidenciándose en este síndrome aumento en la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica lo que resulta en mayor inflamación hepática y activación del sistema de coagulación. Su presentación clínica es variable pudiéndose manifestar con dolor abdominal, náuseas, vómitos y mal estar general, menos frecuentemente síntomas neurológicos compatibles con alteraciones visuales.

Su forma de presentación típica luego de las 20 semanas de edad gestacional asociado a hipertensión arterial y proteinuria. No obstante han sido reportado casos con formas de presentación atípica, sin evidencia de hipertensión arterial durante la gestación (hasta el 15 a 20 % de las presentaciones) y menos frecuentemente antes de las 20 semanas de edad gestacional (incidencia menor al 3%).

Criterios diagnósticos: según el Grupo de trabajo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sobre la Hipertensión en el Embarazo:

Se trata de un síndrome de HELLP parcial si no se presenta la totalidad de los criterios diagnósticos inicialmente con posibilidad de progresar a un síndrome completo en el transcurso de las horas.

Es importante considerar como diagnóstico diferencial de esta entidad a otro trastorno exclusivo de la gestación: Hígado graso agudo del embarazo. Entidad caracterizada por la infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos. Es raro, con una incidencia aproximada de 1 en 7000 a 1 en 20.000 embarazos. Es más común con gestaciones múltiples y posiblemente en mujeres con bajo peso.  Ocurre típicamente en el tercer trimestre de gestación. La enfermedad siempre está presente antes del parto, aunque no siempre se diagnostica antes. Los síntomas iniciales más frecuentes son náuseas o vómitos, dolor abdominal, anorexia e ictericia. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta signos de preeclampsia en el momento de la presentación o en algún momento durante el transcurso de la enfermedad.

Se diferencia del síndrome HELLP por ser lo más característico en su presentación la insuficiencia hepática con síntomas de hipoglucemia, encefalopatía y alteraciones en la coagulación.

El diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo por lo general se basa en la alta sospecha clínica asociada a alteraciones analíticas e imagenológicas.

PURPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT):

Se define por una deficiencia grave (definida como actividad 50 veces y aumento excesivo en los valores de lactato deshidrogenasa.

Riñón: mecanismo de necrosis tubular aguda por hipoperfusión e hipoxemia, también se asocia con un flujo sanguíneo renal normal o incluso elevado por redistribución del flujo sanguíneo desde la región cortical a la medular.

Sistema nervioso: La manifestación más común en SNC es la encefalopatía.

Sistema Circulatorio: la  hipotensión debida a la vasodilatación difusa es la expresión más grave de la disfunción circulatoria en la sepsis producida fundamentalmente por Prostaglandinas y Óxido nítrico. La disminución del rendimiento ventricular sistólico y diastólico debido a la liberación de sustancias depresoras del miocardio es una manifestación precoz de la sepsis. Siendo el objetivo más importante de esta entidad la microcirculación (es decir, los capilares) produciendo disminución en el número de capilares funcionales, lo que provoca una incapacidad para extraer oxígeno al máximo. En el nivel del endotelio, la sepsis induce cambios fenotípicos en las células endoteliales. Esto ocurre a través de interacciones directas e indirectas entre las células endoteliales y los componentes de la pared bacteriana.

Su consecuencia más catastrófica es la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) o coagulopatía de consumo, proceso sistémico con el potencial de causar trombosis y hemorragia. La identificación de CID y la condición subyacente responsable de ella son fundamentales para el tratamiento adecuado. Se debe  la exposición de la sangre a uno o más procoagulantes, como el factor tisular (TF), del que normalmente está protegido. En diversos estudios hay evidencias de que en la sepsis los Lipopolisacáridos pueden activar la coagulación lo que culmina en formación de trombos ricos en fibrina y plaquetas y consumo de factores coagulantes.

Considero a la sepsis por sus distintas manifestaciones orgánicas como el diagnóstico más probable.

Consideraciones finales acerca del caso clínico:

Nos encontramos ante una mujer de 21 años monorrena cursando un embarazo de 16 semanas de edad gestacional que ingresa a nuestro hospital por infección urinaria complicada con urosepsis a Klebsiella Pneumoniae por lo que se encuentra realizando antibióticoterapia con Piperacilina Tazobactam. Evolucionó con progresión de falla renal con requerimiento de vinculación transitoria a hemodiálisis, aborto espontáneo completo, mejoría en los parámetros analíticos con persistencia del síndrome febril con evidencia de múltiples colecciones en ecografía renal. Frente a esta situación  propongo la realización de una nueva técnica de imagen (Tomografía urologica) para mejor caracterización (ubicación y tamaño) de dichas colecciones, además de evaluar otras alteraciones de la vía urinaria compatibles con ureterohidronefrosis o litiasis que actúen como factores predisponentes para esta situación. De acuerdo a estos hallazgos evaluar la realización de un drenaje quirúrgico jerarquizando aquellos procedimientos mínimamente invasivos y continuar antibióticoterapia endovenosa dirigida al gérmen aislado.

Para esto considero de jerarquía un abordaje multidisciplinar ya que nos encontramos ante una paciente con múltiples complicaciones clínicas y obstétricas las cuáles en caso de no mediar intervenciones tempranas y oportunas producirán importante morbimortalidad.

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