Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Enfermedad actual:

Paciente varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Consulta a la Guardia General de nuestro hospital por un cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por disnea progresiva que alcanza una clase funcional IV asociada a epigastralgia, nauseas y sensación febril. Niega tos, expectoración y otra sintomatología.

El Servicio de Guardia interconsulta con Servicio de Cardiología y Clínica Médica.

Antecedentes personales:

Hipertensión arterial en tratamiento con amlodipina, valsartán y carvedilol. Se desconoce tiempo de diagnóstico.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin tratamiento.

Dislipemia sin tratamiento.

Obesidad.

Sedentarismo.

Ex tabaquista de 40 paquetes/año. Abandona el hábito en el año 2010.

Medicación habitual: amlodipina 5mg/día, valsartán 80 mg/día y carvedilol 6,25 mg/día.

Examen físico:

Impresión general: lúcido. Impresiona gravemente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 150/90 mmHg. Frecuencia cardiaca: 110 lpm, Frecuencia respiratoria: 35 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 88% a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 4/6 , con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato respiratorio: mala mecánica ventilatoria con tiraje subcostal e intercostal. Rales crepitantes bilaterales hasta campo medio. Aislados roncus y sibilancias. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Edema infrapatelar bilateral godet +.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica	Día 0	Día 1
Hemoglobina (g/dl)	14.5	13.3
Hematocrito (%)	42	39.5
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )	13800	3169
Plaquetas (cél/mm3)	158000	196000
Glicemia (mg/dl)	122	161
Uremia (mg/dl)	78	113
Creatininemia (mg/dl)	3.21	4.81
Na + (mEq/L)	135	133
K + (mEq/L)	3.94	4.36
Cl – (mEq/L)	91	91
PCR (mg/L)	–	400
ProBNP (pg/ml)	5518	–
pH	7.43	7.26
PCO 2 (mmHg)	31	50.7
PO 2 (mmHg)	59	72
EB (mmol/L)	-2.5	-4.9
HCO 3 st (mmol/L)	22.3	20.2
HCO 3 R (mmol/L)	20.6	22.5
% Saturación	91	91

Orina completa: pardo, opalescente, ph 5, densidad 1023. Proteínas 2.77 g/L, glucosa 2.5 g/L cuerpos cetónicos no detectables, hemoglobina ++ y pigmentos biliares ++. Urobilinas +++. Sedimento: leucocitos 1-4 cél/campo. Células epiteliales 4-10 cél/campo. Urea 377 mg/dl, creatininuria 383 mg/dl, Sodio 13 mEq/L, potasio 95 mEq/L, cloro 19 mEq/L.
Rx tórax frente: índice cardiotorácico aumentado. Radio-opacidades bilaterales.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 110 lpm, PR: 0.16 seg, QRS: 0.08 seg, QT: 0.40 seg, AQRS +20°. Fibrosis inferior incompleta. Sobrecarga de aurícula izquierda. Extrasístoles ventriculares aisladas.
Eco-cardiograma: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con hipocinesia inferolateral. Función sistólica del VI (FSVI) levemente deprimida. Fracción de eyección estimada en 45%. Aurícula izquierda y raíz aórtica (AO) no dilatadas. Esclerosis valvular AO. Flujo AO laminar. Cavidades derechas no dilatadas. Vena cava inferior de diámetro normal con colapso total. No se visualizo derrame pericárdico.
Hemocultivos (2 muestras): Staphylococcus aureus sensible a cefalotina, ampicilina-sulbactam, gentamicina, trimetroprima-sulfametoxazol, rifampicina y minocilcina.

Evolución:

Empeora la disnea y la mecánica ventilatoria con desaturación por lo que se realiza intubación orotraqueal y vinculación a asistencia respiratoria mecánica. Desarrolla hipotensión por lo que se inicia dopamina y luego noradrenalina. Posteriormente se coloca catéter de Swan Ganz.

Se constata anuria y falla renal.

Agrega un registro febril aislado por lo que se inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam.

Presenta mala evolución con paro cardio-respiratorio por lo que se realizan maniobras de RCP avanzado sin respuesta favorable.

Imágenes del caso