Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión  del Caso. | Presentación |

Como objetivos de esta discusión me propongo:

  • Establecer el abordaje del paciente con leucemia y su asociación con infartos esplénicos y afectación de otros órganos.

  • Establecer las posibles causas de muerte en nuestro paciente.

  • Considerar el abordaje del paciente neutropénico febril y del paciente con sepsis.

  • Mencionar posibles hallazgos en necropsia.

  • Consideraciones finales.

Nos encontramos frente a 2 grandes problemas:

    • El diagnóstico reciente de una neoplasia hematológica.
    • Pancitopenia con neutropenia febril.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA):

  • Es una enfermedad neoplásica que resulta de una proliferación clonal de precursores linfoides (linfoblastos), que infiltra médula ósea, produce  pancitopenia, puede comprometer diferentes órganos y/o sistemas y causa la muerte por hemorragia y/o infección. 

  • La incidencia en Argentina es de 370 casos/año en menores de 15 años (30 casos/1.000.000). 

  • Un primer pico en pacientes < de 20 años (± 60%) y el segundo a partir de los 45 años de edad (20%).

  • Representa el 75 – 80% de las leucemias agudas en edad pediátrica con un pico de incidencia entre los 2 a 5 años y el 20% de las de edad adulta.

  • La probabilidad de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a largo plazo se observa particularmente en el grupo pediátrico (> 70%) siendo inferior en población adulta (30 – 40%).

  • El diagnóstico se basa en la evaluación citomorfológica de la médula ósea (MO), frotis de sangre periférica y LCR complementado con las técnicas de citometría de flujo, citogenética y biología molecular.

*Agriello, E; Bullorsky, C; Cazap, L, Cranco, N; Dick, S; Fernández, H; Funes, L; Giménez, M; González, A;  Lang, J; Mela, C; Navickas, M; Oliveira, A; Rey, N; Rivas, M; Suero, A; Zanella, L; “Leucemias agudas 2019”. 

En el caso de nuestro paciente es un varón, joven, con CMF – PAMO con infiltración del 7.5% por linfoblastos; con CD10 positivo y CD20 negativo. Compatible con leucemia linfoblástica aguda tipo B común. Sin embargo, no presenta infiltración en MO mayor  al 20%, por lo que me pregunto si no podrá tener un Linfoma Linfoblástico.

LINFOMA LINFOBLÁSTICO (LL):

  • Neoplasia de células linfoides inmaduras, pudiendo ser de estirpe B o T. El linfoma linfoblástico B (LLB-B) se origina en médula ósea, mientras que el T (LLB-T) tiene su origen en el timo.

  • Es el segundo Linfoma no Hodgkin más frecuente en niños y adolescentes (25 al 30%).

  • La sobrevida libre de eventos y la sobrevida global en niños y adolescentes es mayor al 80%. 

  • El LLB se asocia a presencia de masa mediastinal frecuentemente, y por definición debe tener menos del 25% de infiltración de blastos en médula ósea.

  • Mayor compromiso extranodal y visceromegalias.

  • 85 a 90% LLB – T > en adolescentes y adultos jóvenes. Mayor frecuencia sexo masculino.

  • El fenotipo mixto mieloide y linfoide es muy raro.

En el caso en discusión, se trataba de un varón joven, con compromiso extranodal y visceromeglias asociado a infiltración de médula ósea menor al 20% con CD10 +.

En cuanto al tratamiento, ambas entidades se basan en quimioterapia con el esquema GATLA que incluye 3 etapas: inducción (para lograr eliminación de blastos), consolidación y mantenimiento (durante 2 años). Incluyen drogas como corticoides y posteriormente el uso de metotrexate, vincristina, citarabina y daunorrubicina, entre otros.

Entonces, ¿qué podemos encontrar en la biopsia de médula ósea?:

  • Fibrosis, por el propio proceso leucémico.

  • Otra enfermedad hematológica crónica: leucemia mieloide crónica, trombocitopenia, policitemia vera, mielofibrosis crónica, mielodisplasias, que por su evolución natural podrían llegar a desencadenar una leucemia aguda.

ESPLENOMEGALIA E INFARTOS ESPLÉNICOS:

Es el aumento del tamaño del bazo mayor a sus dimensiones normales (12*7×3 cm. Peso: 150 gr. Volumen: 300 ml). Hay distintos mecanismos por los cuales se produce la esplenomegalia: por aumento de folículos linfoides, hiperplasia del SRE, infiltración de células neoplásicas, estasis vascular (hipertensión portal), o por exacerbación de la función fisiológica del bazo como en la hematopoyesis extramedular.

Causas: infecciosas (virales, bacterianas, etc); hepáticas (agudas y crónicas); hematológicas (síndromes linfoproliferativos, mieloproliferativos, anemias hemolíticas congénitas); misceláneas (sarcoidosis, amiloidosis, enfermedades autoinmunes, traumatismos, etc).

Existen varias complicaciones de la esplenomegalia tales como hiperesplenismo, ruptura espontánea, abscesos, infartos, etc.

¿Podría haber sido el shock hipovolémico, secundario a la ruptura esplénica, la causa de muerte de nuestro paciente?

La ruptura del bazo puede ser: traumática o no traumática. Dentro de las últimas, puede ser espontánea o secundaria a infecciones, esplenomegalia, infartos esplénicos, trastornos de la coagulación, infiltración esplénica tumoral o hematológica, quimioterapia, entre otras. La clínica varía según sea aguda (principalmente signos de hipovolemia) o subaguda (comienza con hematoma subcapsular asintomático con dolor abdominal bien tolerado y anemia hasta la ruptura capsular). Es una entidad poco sospechada e infrecuente. El diagnóstico se basa en parámetros clínicos, analíticos y se confirma por imágenes.

Nuestro paciente presentaba varios factores de riesgos para desarrollar ruptura de bazo asociado a dolor abdominal agudo intenso, disnea, taquipnea, taquicardia e hipotensión, con posterior reversión de los síntomas tras tratamiento analgésico instaurado. Se realizó TAC de abdomen y pelvis que no evidenció sangrado esplénico pero si presentaba aumento del área de infartos.

En la anatomía patológica encontraríamos un bazo con peso mayor a 150 gramos, necrosis coagulativa, hemorragias y trombosis de pequeños vasos.

NEUTROPENIA FEBRIL:

Recuento de neutrófilos < 500 o a 7 días. 

El principal agente micológico a tener en cuenta es el Aspergillus. El mismo provoca micosis profundas y aspergilosis invasiva diseminada provocando la muerte de los pacientes inmunodeprimidos. Existen estudios que indican la posibilidad de infección micótica, tales como curva en ascenso de galactomananos, imágenes micronodulares y signo del halo invertido evidenciados en TAC de tórax y engrosamiento mucoso en TAC de senos paranasales, asociado a disnea, desaturación y dificultad respiratoria aguda.

SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO:

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. El shock séptico es una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad. Se necesitan drogas vasopresoras para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y niveles de Lactato < 2 mmol/l. 

¿Podría haber sido la sepsis o el shock séptico la causa de muerte?

Nuestro paciente presentó fiebre, taquicardia, hipotensión, taquipnea, desaturación, PAFI < 200, depresión del sensorio, plaquetopenia severa, neutropenia, hiperbilirrubinemia, hiperlactacidemia, acidosis metabólica  y oligoanuria, con posterior shock refractario y muerte. Presentó además neumonía basal izquierda como posible foco infeccioso.

POSIBLES HALLAZGOS EN LA NECROPSIA:

Deberíamos buscar foco infeccioso en todo paciente séptico: aparato respiratorio, urinario, sistema nervioso central, cardíaco (endocarditis), artritis séptica, abdominal, piel y catéteres y finalmente la columna en forma de espondilodiscitis

    • Riñones: podrían presentar hallazgos compatibles con necrosis tubular aguda, presentes en los cuadros de shock de cualquier etiología.

    • Aparato respiratorio: pulmones de shock y pulmones de neumonía:

      • Fase de congestión.
      • Hepatización roja.
      • Hepatización gris.
      • Resolución.
    • Hígado: algún grado de esteatosis y necrosis.
    • parato gastrointestinal: isquemia, es un posible hallazgo tanto como causa, así como también consecuencia del shock.

CONSIDERACIONES FINALES:

Quiero hacer hincapié en la importancia de la presencia de fiebre en un paciente con neutropenia. Esta situación constituye una “emergencia infectológica” por lo cual el  retraso en el inicio de antibióticos condiciona una altísima mortalidad. Debe tenerse en mente que se trata de una población especial de pacientes que demandan una evaluación minuciosa, diaria, exhaustiva, y que los diagnósticos y tratamientos deben ser dinámicos pudiendo ser cambiantes según la evolución clínica del paciente. Si bien existen estándares de manejo, cada decisión diagnóstica y terapéutica debe ser individualizada.

Bibliografía:

Agriello, E; Bullorsky, C; Cazap, L, Cranco, N; Dick, S; Fernández, H; Funes, L; Giménez, M; González, A; Lang, J; Mela, C; Navickas, M; Oliveira, A; Rey, N; Rivas, M; Suero, A; Zanella, L; “Leucemias agudas”. Año 2019. http://www.sah.org.ar/docs/2019/Leucemias_Agudas.pdf

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Imágenes del caso