Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Es trasladada desde su domicilio donde se constataron convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Cuando ingresa a guardia, repite dichos episodios, razón por la cual se trata con benzodiacepinas y se efectúa carga de fenitoína. Ante presunción de status epiléptico se traslada a UTI donde se considera necesario la protección de vía aérea, realizándose intubación oro-traqueal y vinculación a asistencia mecánica ventilatoria. Se realizan TAC de cráneo y PL que se describirán a continuación. Cabe destacar que hace catorce días presentó fiebre y odinofagia. Realizó antibioticoterapia (amoxicilina-clavulánico) por siete días que suspendió por mejoría del cuadro. Consulta nuevamente por reaparición de episodios febriles seis días previos a otro efector (se desconocen más datos). Antecedentes personales: Oriunda de Paraguay, Reside en nuestra ciudad desde marzo del corriente año.

Ocupación: Empleada doméstica

Examen físico al ingreso: – Impresión general: Buen estado general.

– Signos vitales: TA 140/65 mmHg. FC: 104 lpm. FR: 22 rpm. T° 39.4 SatO 95% al 45%

Peso: 60 kg

Altura: 155 cm

IMC:

– Piel: piel rosada, sin cicatrices. Cefalohematoma frontal – Sistema ganglionar: sin adenopatías. – Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo – Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. – Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. – Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, sin ruidos agregados. – Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. – Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. – Neurológico: moviliza cuatro miembros, retira al dolor (previo intubación). Post sedación presenta reflejo tusígeno, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculocefálicos negativos vertical y horizontal, reflejos corneanos negativos. Rass -5. – Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

– Región Perineal y genital: Sonda vesical con débito. Sin lesiones

Exámenes complementarios:

día 0

día 2

día 8

Hemoglobina (g/dL)

13.6

11

12.8

Hematocrito (%)

41

33

38

Glóbulos blancos (cel/mm3)

10370

22060

7100

Plaquetas (cel/mm3)

393000

286000

222000

Glicemia (mg/dl)

146

85

91

Uremia (mg/dl)

29

15

28

Creatininemia (mg/dl)

0.75

0.63

0.56

Sodio (mEq/l)

139

141

136

Potasio (mEq/l)

3.7

4.02

4.2

Cloro (mEq/l)

98

109

99

Bilirrubina total (mg/dl)

0.20

–

–

TGO (UI/L)

33

–

–

TGP (UI/L)

28

–

–

FAL (UI/L)

57

–

–

GGT (UI/L)

22

–

–

Amilasa (UI/L)

137

–

–

PCR (mg/l)

0.3

–

–

EAB VENOSO

PH 

7.25

–

–

PCO2 (mmHg)

44.7

–

–

EB (meq/l)

-7.7

–

–

HCO3 (mmol/l)

19.3

–

–

Ácido láctico (mmol/L)

10.3

–

–

TP (segundos)

11

–

–

KPTT (segundos)

23

–

–

Tomografía de cráneo sin contraste (día 0): Cefalohematoma frontoparietal izquierdo, con un espesor máximo de 9 mm. Orina completa (día 0): Test de embarazo: negativo. Test rápido para HIV (día 0): no reactivo. Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (día 0): Presión de apertura 40 cmH2O, Opalescente, rojizo, límpido, incoloro con botón hemático. Glucorraquia 1.51 g/L, proteinorraquia 0.65 g/L, elementos 223/ mm3 (97% Mononuclear), Pandy 1+. (Glicemia 272mg/dl). Test rápido para SARS-COV2 (día 0): negativo. Radiografía de tórax frente (día 0): infiltrado en campo medio e inferior derecho. Senos costofrénicos libres. Electroencefalograma (día 0 23hs): descargas temporales bilaterales. No presenta status al momento del estudio. Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal a 65 latidos por minuto, PR 0.16 QRS 0.08. QT 0.36. Cultivo de LCR (día 1 y 2): Negativo. Hemocultivos x 4 (días 1 y 2): Negativo. Genxpert (día 1): No detectable. Film array de LCR (día 2): Negativo. Electroencefalograma (día 2): Normal. Tomografía de cráneo sin contraste (día 5): sin particularidades. Resonancia de cráneo con contraste (día 7): sin particularidades. Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) (día 7): Presión de apertura 12 cmH2O, Límpido incoloro. Glucorraquia 0.64 g/l, proteinorraquia 0.21 g/l, elementos 28 (predominio mononuclear), Pandy negativo. (Glucemia105 mg/dl). PCR de VHS tipo I y II, VVZ, Enterovirus y citomegalovirus (día 7): no detectables. Dosaje de fenitoína (día 8): 11,6 ug /dl. Dosaje complemento (día 8): C3 138 mg/dl. C4 43 mg/dl. FAN (DIA 8): negativo Anticuerpos antinucleares (día 8): Negativos Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (día 8): Pendiente. Electroencefalograma (día 8): Descargas de ondas lentas generalizadas con alta frecuencia de Serología para Mycoplasma pneumonea Ig M (día 8): reactivos 1/30.

Serología para Mycoplasma pneumonea Ig G (día 8): reactivos 1/40

Evolución: A las 24 de ingresada a UTI, se suspende sedación para valoración del estado neurológico, observándose un estado de alerta con comprensión de órdenes, procediéndose a la extubación. Por sospecha de probable broncoaspiración fue tratada con piperacilina/tazobactam durante 5 días. Alterna periodos de lucidez con episodios de delirio hiperactivo (excitación psicomotriz y alucinaciones visuales y auditivas). Permanece 48 horas en la UTI, trasladándose luego a sala general. A las 48 horas presentó convulsiones tónico clónicas generalizadas con pérdida de esfínteres y recuperación ad integrum por lo que se instaura fenobarbital asociado a fenitoína. Posteriormente, se impregna con leviteracetam, concomitantemente se desciende dosis de fenitoína y se suspende fenobarbital.

En los días subsiguientes, presenta episodios de ausencias, de excitación psicomotriz y alucinaciones visuales y auditivas y posteriormente crisis parciales que progresan en número, pero no en duración (1-5´). Se repite EEG que informa: ritmo lentificado en forma difusa y con descargas de ondas lentas continuas. Por esa razón se adiciona carbamacepina. Ante la negatividad de las PCR múltiples (FilmArray) y sospecha de mecanismo inmune-mediado, se comenzó con prednisona 0.75 mg/kg /día.

Pendientes:
• ANCA

Imágenes del caso