Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Discusión del caso clínico. | Presentación | Como objetivos para la discusión de este caso me propongo analizar las principales causas de pancitopenia en nuestro paciente, establecer una asociación entre imatinib y pancitopenia, establecer los motivos de falta de respuesta terapéutica de la leucemia mieloide crónica en nuestro paciente y realizar algunas consideraciones finales. Estamos ante un paciente varón de 44 años, con antecedente de leucemia mieloide crónica (LMC) quien realiza tratamiento con imatinib con respuesta parcial al mismo y que, actualmente, se encuentra pancitopénico. Como dato guía para la discusión de este caso me voy a central en este último hallazgo. Podemos clasificar la pancitopenia según el sitio de origen en centrales o periféricas. En la siguiente tabla se muestran las múltiples causas de pancitopenia (TABLA 1).
Quedan descartadas las radiaciones como causa, ya que nuestro paciente no presenta antecedentes laborales ni antecedente de exposición a las mismas, descarto inicialmente hemoglobinuria paroxística nocturna ya que no presenta clínica ni hallazgos de laboratorio que me hagan sospechar de la misma. Durante la internación se realizaron serologías para Virus de hepatitis B y C, HIV, Citomegalovirus, Parvovirus B19 y Virus de Epstein Barr que fueron negativas, alejando el diagnóstico de causas virales. Además, se realizó un laboratorio inmunológico que no presentó hallazgos de jerarquía, por ese motivo descarto inicialmente causas autoinmunes de pancitopenia. No presenta antecedentes de neoplasias sólidas ni hallazgos físicos o analíticos para sospecharlas, al igual que infecciones. En cuando a las causas de pancitopenia periférica, ya sea por secuestro o por destrucción, no presenta hallazgos clínicos ni imagenológicos de hiperesplenismo ni a nivel de laboratorio se evidencian hallazgos de destrucción celular como hiperbilirrubinemia, lactato deshidrogenasa elevada e hiperuricemia. Una vez descartadas estas patologías voy a central mi discusión en las causas que creo más probables. Teniendo en cuenta los antecedentes de nuestro paciente y la medicación que recibía voy a enfocarme en causas farmacológicas y oncohematológicas. Entre las neoplasias hematológicas se debe hacer referencia a la mielo fibrosis. Es una patología que se caracteriza por depósito de colágeno en la medula ósea asociado a una hematopoyesis extra medular. Dependiendo de si existe alguna patología o una noxa asociada podemos clasificarlas en primarias o idiopáticas y secundarias. Dentro de las secundarias existen múltiples causas, entre ellas trastornos inmunitarios, toxinas, enfermedades infecciosas, hematológicas y neoplasias malignas, en particular la leucemia mieloide crónica, patología que presenta nuestro paciente. En cuanto al diagnóstico de ésta patología, a nivel del laboratorio podemos evidenciar la presencia de anemia severa con leucocitos y plaquetas normales o pancitopenia, como en el caso de nuestro paciente. En frotis de sangre periférica vamos a evidenciar hallazgos característicos como glóbulos rojos en forma de lágrimas (dacriocitos) asociado a una reacción característica de leucoeritroblastosis donde se visualiza la presencia de precursores nucleados y células mieloides inmaduras. En la punción aspirativa de médula ósea vamos a encontrar una médula “seca” en la cual se visualiza fibrosis medular. Si bien nuestro paciente se presenta con pancitopenia a nivel del laboratorio, los hallazgos en el frotis de sangre periférica no presentan ninguna de las características descriptas, por lo cual creo esta es una entidad poco probable. La leucemia mieloide crónica, que presenta nuestro paciente, se caracteriza por un desorden clonal de las stem cell o células madres hematopoyéticas marcado por una translocación entre el cromosoma 9 y el cromosoma 22, dando como resultado la formación del cromosoma Filadelfia. Se genera además la formación del oncogén BRC/ABL que tiene la capacidad de estimular a la tirocinkinasa estimulando la proliferación celular e inhibiendo la apoptosis. Tiene una incidencia de 1.5 casos cada 100.000 habitantes con una presentación más frecuente ente los 30 y 50 años siendo el sexo masculino más frecuente (relación 1.3:1). La historia natural de la leucemia mieloide crónica se caracteriza por tener una evolución bifásica (60%) o trifásica (40%) siendo en el 90% de los casos el diagnóstico durante la fase crónica o inicial de la enfermedad, como en el caso de nuestro paciente. Clínicamente se caracteriza por cursar de forma asintomática o con sintomatología inespecífica como sudoración nocturna, astenia, decaimiento del estado general o como en este caso, con pérdida de peso y dolor abdominal, siendo un hallazgo característico al examen físico la esplenomegalia. Entre los hallazgos característicos en sangre periférica vamos a evidenciar la presencia de leucocitosis con células inmaduras. Las plaquetas pueden estar en un valor normal o encontrarse aumentadas, asociado a una lactato deshidrogenasa aumentada. En el caso de nuestro paciente el diagnóstico se realizó con la presencia de 309.000 glóbulos blancos y la visualización de células inmaduras. Al realizar una biopsia de médula ósea el hallazgo característico es la presencia de una hipercelularidad, disminución del tejido adiposo y la presencia de hiperplasia de células leucopoyéticas, células inmaduras y blastos. Es la etapa que fácilmente se controla con la medicación; si bien existen múltiples esquemas terapéuticos actualmente, uno de los fármacos más utilizados son los inhibidores de la tirocinkinasa, entre ellos el imatinib. El imatinib es un inhibidor selectivo de la tirocinkinasa de primera generación, actualmente muy utilizado, que presenta un 75% de respuesta favorable en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. Fisiopatológicamente el gen BCR/ABL se une a la molécula de adenocintrifosfato provocando la fosforilación de distintos sustratos y, como consecuencia, activación de distintas vías de señalización. El imatinib bloquea la unión del gen BCR/ABL a la molécula de adenocintrifosfato y de esa manera inhibe la fosforilación de sustrato y la activación de las distintas vías de señalización. En cuando a la respuesta terapéutica que puede generar tenemos 3 tipos:
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