Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de inicio súbito y curso progresivo de 10 días de evolución caracterizado por dolor en región ocular derecha asociado a cefalea hemicraneana homolateral. De una semana de evolución refiere diplopía vertical de ojo derecho, agregando a las 48 hs ptosis completa de párpado homolateral. Refiere que el dolor no cede con analgésicos comunes. Al no mejorar dicha sintomatología consulta el 13/10 a otro hospital donde realizan TAC de cráneo con contraste sin evidenciar lesiones (informe verbal) y consulta a Servicio de Oftalmología de nuestro efector donde es derivado a Guardia Externa. Niega fiebre, traumatismo, epífora,fotofobia, mareos, vértigos y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: Traumatismo con amoladora en 2014. Antecedentes Quirúrgicos: – Apendicectomía en la adolescencia. Sin más datos – Cirugía en pierna izquierda por lesión con amoladora en 2014. Antecedentes Transfusionales: No refiere. Enfermedades del adulto: – Parálisis facial periférica hace 9 años. – TEC hace un mes con traumatismo facial sin pérdida del conocimiento. – ADVI (último consumo hace una semana).

Vacunación: 3 dosis SARS coV2.

Antecedentes familiares: Padre: Vivo, MOE pulmonar, sin más datos. Madre: Vive, no refiere antecedentes. Hermanos/as: Refiere hermana con hipotiroidismo, sin más datos. Hijos/as: 5, no refiere antecedentes. Examen físico: Impresión general: Buen estado general.

Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 60 lpm, FR 14 rpm, T° 36.5 ºC, SatO2 98% (0.21)

Peso: 90 kg

Altura: 1.70

IMC: 31.1

Piel: Piel rosada. Sistema ganglionar: Sin adenopatías. Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Abdomen: globoso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Neurológico: Lúcido. MOE OD: limitación a la supraducción, infraducción y aducción. Ptosis palpebral completa, midriasis derecha hiporreactiva anisocoria, con disminución de la respuesta pupilar. . MOE OI completo. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: No se evalúa.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DIA 0

DIA 1

DIA 3

DIA 4

Hemoglobina (g/dL)

15.3

15.2

16.3

15.9

Hematocrito (%)

44

44

47

45

VCM (fl)

91.4

91.8

93.5

91.8

HCM (pg)

32.1

32.1

32.1

32.8

Glóbulos blancos (/mm)

4800

5160

5750

4730

Plaquetas (/mm)

120.000

322.000

300.000

290.000

Glicemia (mg/dl)

166

–

113

136

Urea (mg/dl)

32

–

39

37

Creatinina (mg/dl)

0.75

–

0..80

0.77

Sodio (mEq/l)

136

–

136

135

Potasio (mEq/I)

4.46

–

4.35

3.97

Cloro (mEq/l)

98

–

99

100

Calcio (mg/dL)

–

–

–

–

Fósforo (mg/dL)

–

–

–

–

Magnesio (mg/dL)

–

–

–

–

Bilirrubina total (mg/dL)

1.20
(BD: 0.45)

–

–

–

TGO (UI/L)

29

–

–

–

TGP (UI/L)

21

–

–

–

FAL (UI/L)

95

–

–

–

GGT (UI/L)

95

–

–

–

Colinesterasa sérica (UI/L)

5582

–

–

–

Amilasa (UI/L)

67

–

–

–

VES (mm/1° hora)

38

–

–

31

PCR (mg/L)

0.6

–

–

1.1

TP (segundos)

13.8

13.1

–

–

RIN 

1.42

1.25

–

–

KPTT (segundos)

29

31

–

–

TSH (uUI/ml)

1.95

–

–

–

T4 libre (ng/dL)

0.77

–

–

–

Hemoglobina glicosilada (%)

–

–

5.3

–

Evaluación oftalmológica (día 0): Agudeza visual: OD 4/10 no corrige con estenopeico. OI: 10/10 reflejo fotomotor conservado. Consensual conservado. Fondo de ojo: papila de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria. retina aplicada. PIO 7 mmHg. AngioRMI de cráneo con contraste (día 0):ANEXOS 1 y 2. Se identifican imágenes puntiformes hiperintensas en Flair ubicadas en sustancia blanca bifrontal y periatrial izquierda, de carácter inespecífico. No se observan alteraciones en secuencias de Difusión/ADC. Sin realces anómalos post gadolinio. Calcificaciones bilaterales en globus pallidus. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. AngioRMI de ambas órbitas con contraste (día 0) ANEXOS 3, 4 y 5 : Los globos oculares no muestran alteraciones de significación. Aspecto normal de ambos nervios ópticos tanto en su porción intraorbitaria como intracanalicular. Los músculos óculo motores presentan morfología e intensidad de la señal normal. El volumen de grasa retroorbitario está respetado. No impresionaron alteraciones a nivel de los segmentos óseos visualizados Serologías (día 0): VDRL, HIV, hepatitis B, hepatitis C: no reactivas. Electrocardiograma (dia 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 55 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, PR de 0.16 seg, seguido de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal, QRS mellado e isodifásico en DIII. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Intervalo QT corregido: 369 mseg. Sin signos de isquemia, injuria o lesión miocárdica aguda.

Laboratorio inmunológico (dia 1)

Anticuerpos antinucleares (FAN) 

Patrón moteado. Título: 1/40

ANCA 

Negativo.

C3 (mg/dl)

110

C4 (mg/dl)

12

Factor reumatoideo (UI/ml)

13.7

Citofísicoquímico líquido cefalorraquídeo (LCR) (día 2):

Aspecto pre y post centrifugación

Cristal de roca.

Glucorraquia (g/L)

0.79

Proteinorraquia (g/L)

0.24

Reacción de Pandy

Negativa.

Elementos (mm3)

2

Tinta china

 Negativa.

Inmunocromatografía Ag Cryptococcus

Negativa.

VDRL

No reactiva.

PCR virales en líquido cefalorraquídeo (día 2):

Varicela Zoster

No detectable

Citomegalovirus

No detectable

Epstein Barr

No detectable

Herpes simplex I y II

No detectable

Perfil lipídico (día 3):

Colesterol total (mg/dL)

158

HDL (mg/dL)

48

LDL (mg/dL)

110

TAG (mg/dL)

101

Orina completa (día 3):

Aspecto

Límpido

Densidad

1027

pH urinario

6

Proteinuria (g/L)

ND

Glucosuria (g/L)

1.30

Cetonuria 

ND

Urobilinas

1+

Hemoglobinuria

No detectable

Hematíes (x campo de 400)

1

Leucocitos (x campo de 400)

2

Piocitos (x campo de 400)

No se observan

Células epiteliales (x campo de 400)

3

Cilindros (x campo de 400)

No se observan

Observaciones

Mucus

Creatininuria (mg/dL)

167.53

Índice Albúmina/Creatinina

2.15

Evolución:
Paciente de 48 años evoluciona estable, desde su ingreso presenta al examen físico tercer par derecho completo, con mejoría del dolor tras la instauración de analgesicos comunes, se constata hacia el dia 3 disminución de la anisocoria, evaluado por los servicios de oftalmología y neurología, se realizan estudios por imágenes y analiticas sin hallazgos significativos.

Pendientes: – Cultivo micológico del LCR.

– Proteinograma por electroforesis

Imágenes del caso