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Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente trans mujer de 46 años que comienza 72 horas antes del ingreso con diarrea acuosa no disenteriformes acompañadas de vómitos e intolerancia oral. Al ingreso se constata hipotensión severa sin respuesta a fluidos por lo que se decide su pase a unidad de terapia intensiva (UTI).
Cabe destacar que la paciente tiene antecedente de VIH en estadio SIDA
Antecedentes personales:
- VIH con diagnóstico en el año 2008, en contexto de internación por neumonía con sospecha de infección por Pneumocystis jirovecii. En tratamiento antirretroviral irregular y con múltiples esquemas desde su diagnóstico con mejor adherencia desde febrero del 2021. Último recuento de diciembre de 2020: CD4 9 cel/ul y carga viral 43968 copias/ml. Test de resistencia fenotípica (agosto 2020): no amplifica.
- Infección por virus de hepatitis C diagnosticada en el 2009, sin tratamiento.
- Histoplasmosis diseminada en el año 2016 diagnosticada a través de biopsia de piel, por la que curso internación en Hospital Escuela Eva Perón (HEEP). Refiere tratamiento incompleto por intolerancia digestiva.
- Internación en agosto del 2016 en HEEP por shock séptico con foco abdominal con aislamiento de Blastocytis hominis en coprocultivo. Requirió drogas vasoactivas durante por 5 días. Realizó tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol.
- Internación en enero del 2017 en HEEP por shock séptico secundario a foco abdominal vs infección de piel y partes blandas, sin hallazgos en cultivos. Requirió de vasopresores por 4 días. Realizó tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona por 10 días y cotrimoxazol por tres semanas.
- Internación en 2018 por shock hipovolémico/séptico secundario a gastroenteritis aguda a Salmonella spp aislada en coprocultivo, por lo que realizó tratamiento con piperacilina/tazobactam por 10 días.
- Internación en febrero de 2020 por bacteriemia a Salmonella spp por lo que completó tratamiento antibiótico dirigido con ceftriaxona por 10 días. Presentó asociado:
- Síndrome constitucional secundario a progresión de enfermedad de base, por lo que se reinstauró tratamiento antirretroviral.
- Perforación de tabique nasal asociada a lesiones costrosas evidenciado por rinoscopia, interpretado como rinitis atrófica.
- Bicitopenia (anemia y leucopenia).
- Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, con evidencia de lesiones calcificadas secuelares en RMI de cráneo, por lo que se instauró tratamiento con levetiracetam.
- Sospecha de neumonía por Pneumocystis jirovecii, por lo que realizó tratamiento antibiótico empírico con trimetoprima-sulfametoxazol por 21 días.
- Candidiasis orofaríngea en contexto de disfagia, por lo que realizó tratamiento antimicótico con fluconazol por 14 días.
- Lesiones ulceradas en mucosa oral, con sospecha de estomatitis por VHS, por lo que realizó tratamiento empírico con aciclovir por 5 días
- Uveítis anterior, sin aislamientos en cultivo de humor acuoso.
- Internación en marzo del 2021 por shock séptico/hipovolémico asociado a bacteriemia por salmonella spp, por lo que realizó 11 días de tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y meropenem y 7 días de metronidazol. Presentó además como complicación:
- Candidiasis esofágica por lo que realizó tratamiento con fluconazol durante 14 días.
- Pancitopenia por lo que fue evaluado por el servicio de hematología, interpretando dicho cuadro como secundario a su VIH.
- Colecistectomía en el año 2015.
- Hernioplastia inguinal derecha en la infancia.
- Hormonización en contexto de proceso de modificación corporal sexual, abandonó tratamiento.
- Ex ADVI a cocaína desde los 20 a los 30 años.
- Niega el consumo actual de sustancias tóxicas. Niega alergia medicamentosa.
- Medicación habitual: dolutegravir 50 mg- darunavir/ritonavir 800/100 mg.
Antecedentes familiares:
Examen físico:
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Impresión general: adelgazada.
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Signos vitales: TA 110/80 mmHg, FC 95 lpm, FR 19 rpm, T° 36.5 ºC, SatO2 99% (0.21)
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Piel: placas eritemato-costrosas algunas con costras melicéricas que comprometen región facial con una distribución en alas de mariposa. (Ver anexo – IMAGEN 1)
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Sistema ganglionar: adenopatía inguinal izquierda, duro elástica, móvil, no dolorosa, menor a 1cm.
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Cabeza: Ojos: opacidad en ojo derecho (ver anexo – IMAGEN 2), conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: se observa tumefacción y erosiones en región de mucosa nasal asociada a destrucción de tejido cartilaginoso local (ver Anexo – IMAGEN 1 y 3). Cavidad bucal: en la unión del paladar duro con paladar blando y dorso lingual presenta lesiones ulceradas (ver Anexo – IMAGEN 4). Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.
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Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Acceso venoso central yugular anterior derecho sin signos de flogosis.
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Tronco: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: dificultoso por limitación en la movilidad.
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Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
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Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
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Abdomen: excavado, sin estigmas de circulación colateral. Cicatriz de Kocher. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados.
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Neurológico: lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no se realiza. Reflejos cutáneo-abdominales: no se realiza. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no se evalúa. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades:
Superiores: hipotróficos, tono y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: hipotróficos, tono y movilidad conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Exámenes Complementarios:
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20/10/21
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25/10/21
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29/10/21
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Hemoglobina (g/dL)
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11.5
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10.1
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8.0
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Hematocrito (%)
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38
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33
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26
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Glóbulos blancos (cel/mm3)
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5060
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3850
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3720
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Plaquetas (cel/mm3)
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218000
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100000
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128000
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Glicemia (mg/dl)
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110
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83
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84
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Uremia (mg/dl)
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61
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35
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30
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Creatininemia (mg/dl)
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3.3
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0.80
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0.68
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Sodio (mEq/l)
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138
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131
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134
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Potasio (mEq/l)
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3.65
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4.6
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4.39
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Cloro (mEq/l)
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98
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100
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103
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Calcio (mg/dl)
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7.8
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–
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8.1
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Fósforo (mg/dl)
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4.9
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–
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2.7
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Magnesio (mg/dl)
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1.8
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–
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2.3
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Bilirrubina total (mg/dl)
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1.05
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0.37
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–
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TGO (UI/L)
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51
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–
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–
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TGP (UI/L)
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24
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–
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–
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FAL (UI/L)
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148
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–
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–
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GGT (UI/L)
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107
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–
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–
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Colinesterasa (UI/L)
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440
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–
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–
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PCR (mg/l)
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123
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–
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–
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PH
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–
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7.4
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–
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PCO2 (mmHg)
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–
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34.7
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–
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EB (meq/l)
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–
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90.1
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–
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HCO3 (mmol/l)
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–
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-3.2
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–
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Ácido láctico (mmol/L)
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–
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0.92
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–
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Ferremia (ug/dl)
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–
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–
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34
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TIBC
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–
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–
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188
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Saturación de transferrina
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–
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–
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18.12
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Ferritina (ng/ml)
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–
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–
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717.7
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Electrocardiograma (22/10/2021): ritmo sinusal, regular, FC 69 lpm PR 0.20 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.11 seg. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
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Hemocultivos (20/10/2021): negativos.
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Cultivo de esputo (20/10/2021): Staphylococcus aureus meticilino resistente. SENSIBLE ciprofloxacina/gentamicina. RESISTENTE clindamicina/eritromicina.
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Esputo para BAAR (20/10/2021): negativo.
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Radiografía tórax frente (20/10/21): rotada, índice cardiotorácico conservado, senos costodiafragmáticos libres. (Ver anexo 5)
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Coprocultivos (22/10/2021): portación de Enterococo vancomicina resistente, gérmenes productores de carbapenemasa y betalactamasa de espectro extendido negativo. Enteropatógenos negativos.
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Toxina para Clostridium difficile (22/10/21): negativa.
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Anticuerpos anti Core (26/10/21): reactivo.
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Antígeno de superficie VHB (26/10/21): no reactivo.
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Anticuerpo anti S (26/10/21): 954 UI/l.
Evolución: paciente curso internación en UTI durante 5 días por shock hipovolémico/séptico con sospecha de foco gastrointestinal. Se trató con noradrenalina por 48 hs, sin requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Realizó tratamiento antibiótico empírico con vancomicina por 5 días. Actualmente en tratamiento empírico con meropenem día 8 y trimetoprima sulfametoxazol día 5 (por sospecha de infección por Isospora belli). Inicialmente presentó como complicación falla renal aguda que mejoró posterior a fluidoterapia y terapia con vasoactivos.
Por presentar buena evolución clínica se decide su pase a sala general, donde evoluciona normotensa y afebril, hemodinamicamente estable.
Se realizó interconsulta con dermatología realizando toma de biopsia de lesiones cutáneas y tomando muestra para cultivo micótico y bacteriano.
El servicio de otorrinolaringología sugiere lavados nasales con solución fisiológica y mupirocina.
Estudios complementarios pendientes:
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Dosaje de ácido fólico y B12.
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Carga viral y CD4.
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Informe de biopsia cutánea.
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Tomografía de abdomen y pelvis.
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Videoendoscopía digestiva alta y colonoscopía.
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Imágenes del caso
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