Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | 

Enfermedad actual:

Paciente de 49 de años de edad consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por disnea paroxística nocturna y edema en miembros inferiores. Al interrogatorio dirigido niega síntomas genitourinarios, gastrointestinales, fiebre y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

• Fibrilación auricular crónica en tratamiento anticoagulante.
• Comunicación interauricular, corregida quirúrgicamente a los 14 años de edad.
• Miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la función sistólica (FEY 29%). Probablemente secundaria a cardiopatía congénita diagnosticado en el año 2017.
• Hipertensión pulmonar moderada.
• Múltiples internaciones por Insuficiencia Cardíaca descompensada global.
• Ataque cerebro vascular  isquémico a los 18 años, sin secuelas.
• Internación hace un mes por insuficiencia cardíaca global a predominio derecho, por lo que se realizó tratamiento diurético con buena respuesta. Presentó como complicación: Hiponatremia severa sintomática secundaria a uso de diuréticos (Na 110 mEq/l), se le administró ClNa Hipertónico por bomba de infusión continua en UTI ; también presentó shock séptico con sospecha de foco respiratorio por lo que realizó tratamiento empírico con Vancomicina y Piperacilina Tazobactam, sin aislamiento en cultivos.
• Niega  hábitos tóxicos.
• Niega alergias a medicamentos.
• Medicación habitual: Aspirina 100 mg/día. Carvedilol 12.5 mg c/12 hs vo. Digoxina 0.25 mg/día vo. Enalapril 5 mg /día vo. Furosemida 40 mg /día vo. Espironolactona 25 mg/día vo. Acenocumarol 2 mg /día vo.

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido, síndrome coronario agudo.
• Madre: fallecida, diabética.
• Hermanos: 1 fallecida, desconoce causa.

Estudios previos:

• Ecocardiograma Bidimensional (28/06/2018): Dilatación moderada del ventrículo izquierdo con severo incremento del diámetro sistólico. Movimiento anormal del septo Interventrícular. Hipocinesia difusa severa. Se observan trabéculas en los segmentos mediales y apicales, sobre todo latero posterior, difícil de definir. Ventrículo Izquierdo no compacto. FEY 29%, severamente deprimida. Mega aurícula izquierda. Raíz aórtica de diámetros normales. Morfología valvular normal. Bajo flujo transvalvular. Falta de coaptación de velos valvares mitral. Dilatación severa de cavidades derechas con TAPSE de 0.5 mm. Dilatación de VCI sin colapso. Pericardio sin alteraciones. Insuficiencia mitral severa. Insuficiencia tricuspídea moderada. Hipertensión pulmonar moderada (PAPs estimada: 50 mmHg).
• Resonancia magnética Cardíaca (28/06/2018): en la secuencia CINE se valora morfología y función cardíaca. Ventrículo izquierdo dilatado con severa hipo contractibilidad. Hipertrabeculación no específica. Mega aurícula con retorno venoso pulmonar normal. Área de aurícula izquierda de 75 cm2, la misma contacta con la columna vertebral en decúbito dorsal. Ventrículo derecho dilatado con severa hipo contractilidad. Diámetro en la base de 51 mm con longitud de 80 mm. Área de aurícula derecha dilatada (54 cm2). Seno coronario dilatado, 20 mm. Derrame pleural derecho. En la secuencia TRICKS se valora el retorno venoso sistémico y pulmonar así como anatomia arterial de salida. Arco aórtico a la derecha con emergencia de tronco braquiocefálico, carótida primitiva izquierda y subclavia izquierda de dimensiones normales. Tronco de arteria pulmonar dilatado (34×33 mm) asi como la arteria pulmonar izquierda (31x29mm) y la arteria pulmonar derecha (28x16mm). Retorno venoso pulmonar sistemica normal (VCS Y VCI en aurícula derecha) VCS 13×18 mm, VCI 30 mm. Ausencia de persistencia de vena cava superior izquierda. Retorno venoso pulmonar normal. Cuatro venas pulmonares drenan en forma independiente en la aurícula izquierda. Las mismas están dilatadas: vena pulmonar superior derecha: 20x23mm; vena pulmonar inferior derecha: 19×24 mm; vena pulmonar superior izquierda 23×28 mm; vena pulmonar inferior izquierda 25×20 mm. No se puede realizar cálculo de fracción de eyección ni descartar CIA residual dado que no se pudo realizar la secuencia de eje corto en CINE. No se pudo realizar secuencia de realce tardía por lo que no se pudo caracaterizar miocardio.

  Resumen: ambos ventrículos dilatados hipocontráctiles, con mega aurículas y retorno venoso normal.

• Serología para Chagas (22/06/2018): negativa.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona adelgazado. Ictericia cutánea mucosa generalizada.

Signos vitales: TA: 100/70 mmHg. FC: 90 lpm. FR: 16 rpm. T: 36º C. Sat. O2: 95% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas. Faringe no congestiva. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 4/6 sin colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.  Cicatriz de esternotomía.

Aparato cardiovascular:No se palpa frémito. R1 normofonético. R2 desdoblado. Ritmo irregular. Sin soplos, ni R3-R4. Se palpa latido sagital a nivel para esternal derecho.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Disminución del Murmullo vesicular en campo basal derecho con aumento de las vibraciones vocales.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Se palpa hepatomegalia 3 cm por debajo del reborde costal. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Edema infrapatelar godet ++. No se palpan adenomegalias. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

• Orina completa (día 0): ámbar, límpido, pH 5, densidad 1021, proteinuria 0.19 mg/dl, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria trazas. Sedimento urinario: hematíes 2-3 por campo, leucocitos 1-2 por campo, células epiteliales 1-2 por campo, piocitos no se observan, cilindros no se observan.
• Índices urinarios (día 0): Indice proteinuria/creatinuria 227.38 mg/dl, proteinuria en orina aislada 0.19 mg/dl, urea urinaria 2066.3 mg/dl, creatinuria 83.56 mg/dl, sodio urinario 36 mEq/l, potasio urinario 43.06 mEq/l, cloro urinario 34 mEq/l.
• Electrocardiograma (día 0): no se evidencia onda P, ritmo  irregular, FC 80, QRS 0.12, QT 0.36. AQRS +70°. Bloqueo completo de rama derecha, T negativa en V4-V5-V6.
• Radiografía de tórax (día 0): mala técnica. Índice cardiotorácico impresiona aumentado. Seno costo frénico izquierdo libre. Seno costo frénico derecho se evidencia radiopacidad homogenea. IMAGEN 1.
• Pro-BNP(día 0): 4700 pg/ml.
• Ecografía de Abdomino Renal (día 10): Hígado: se observa ingurgitación de venas suprahepáticas. Riñon derecho: a nivel de valva anterior imagen anecoica de paredes finas que mide 21 mm. Escasa cantidad de líquido libre perihepático, en gotera parietocólica derecha y Fosa iliaca derecha. Derrame pleural laminar derecho.
• Radiografía de tórax (día 11): Índice cardiotorácico aumentado. Seno costo frénico izquierdo libre. Seno costo frénico derecho evidencia radiopacidad homogénea mediobasal derecha. IMAGEN 2.
• Electrocardiograma (día 12): ): no se evidencia onda P, ritmo irregular, FC 80, QRS 0.08, QT 0.21. AQRS +70°. Bloqueo completo de rama derecha, extrasístoles ventriculares en V1, V2 y V3.
• Cortisol sérico (día 14): 19.1 pg/ml.
• TSH(dia 14): 4.3 pg/ml.
• Índices urinarios (día 27): Indice proteinuria/creatinuria 1302.9 mg/dl, proteinuria en orina aislada 0.28 mg/dl, urea urinaria 723.9 mg/dl, creatinuria 21.49 mg/dl, sodio urinario 37 mEq/l, potasio urinario 22.88 mEq/l, cloro en orina 41 mEq/l.
• Orina completa (día 27): ámbar, opalescente, pH 8, densidad 1007, proteinuria 0,28 mg/dl, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+. Sedimento urinario: hematíes 20 por campo, leucocitos 15-16 por campo, células epiteliales 1-2, piocitos regular cantidad, cilindros no se observan. Gérmenes +++.
• Urocultivo (dia 28): Escherichia Coli. Sin resistencia antibiótica.
• Ecografía pleural (día 30): se observa líquido a nivel del saco pleural derecho (12 cm). Seno pleural izquierdo libre.
• Citofísicoquímico de líquido pleural (día 31 ): Límpido. Proteínas 1.29 mg/dl. Glucosa 1.06 mg/dl. Albumina 0.77 mg/dl. Colesterol total 8 mg/dl, triglicéridos 12.7 mg/dl. Pseudocolinesterasa 349 mg/dl. Amilasa 42 mg/dl. LDH 67 mg/dl. pH 7.49. Reacción de Rivalta negativa. Elementos 45 mm3.

• Citología de Líquido Pleural (día 31): negativo para células neoplásicas

• Cultivo liquido pleural (día 32): negativo
• Electrocardiograma (día 40): ): no se evidencia onda P, ritmo  irregular, FC 60, QRS 0.09, QT 0.27. AQRS +60°. Bloqueo completo de rama derecha, T negativas en V2, V3, V4, V5 y V6.
• Urocultivo (día 45): Escherichia Coli Sensible: Cefalexina, Ciprofloxacina, Cotrimoxazol, Nitrofurantoina. Resistente: Ampicilina.

Evolución: al ingreso se interpretó el cuadro como insuficiencia cardíaca descompensada por lo que el paciente cursó internación en Unidad Coronaria para tratamiento de dicha patología, pasando luego a sala general. Hacia el día 7 de internación por presentar registros de hiponatremia severa y sintomática se decidió el paso del mismo a Unidad de Cuidados Intermedios para monitoreo y reposición con Cloruro de Sodio Hipertónico interpretándose el cuadro como secundario al uso de diuréticos. Presentó como complicación alteraciones en el hepatograma interpretadas como secundarias a congestión hepática debido a patología de base. En contexto de oligoanuria realizó tratamiento con Dopamina por 24 hs debiendo discontinuar su uso por arritmias ventriculares.

El día 16 de internación el paciente pasó a sala general con valores de sodio dentro de parámetros normales, pero debido a una nueva disminución progresiva de valores de sodio (106 mEq/l), regresó nuevamente a Unidad de Cuidados Intermedios (día 28 de internación).

Allí reinició nuevamente aportes con Clorulo de Sodio y se descartaron causas secundarias de hiponatremia. Se solició estudio de perfil tiroideo y cortisol plasmático los mismos encontrados dentro de valores normales. Por presentar derrame pleural derecho, se realizó toracocentésis descartándose patología neoplásica. Presentó como complicación Infección Urinaria por lo que realizó tratamiento con Ampicilina Sulbactam durante 7 días ajustado a sensibilidad de aislamiento en urocultivo.

El día 37 de internación pasó a Sala General donde en conjunto con Servicio de Cardiología, Nefrología y Clínica Médica se decidió suspensión de diuréticos y restricción hídrica al interpretarse el cuadro como hiponatremia con volumen de agua corporal total aumentado.

Estudios complementarios pendientes:

– Cinecoronariografía

Imágenes del caso