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Resolución:
Se solicitó de acuerdo a las manifestaciones clínicas e imagenológicas con sospecha enfermedad de Wilson la determinación de cobre urinario, de ceruloplasmina y un examen oftalmológico. Se obtuvieron los siguientes resultados:

Ceruloplasmina: 7 mg/dL.
Cobre urinario: 172 ug/24 horas.

Examen oftalmológico con lámpara de hendidura

Se llegó al diagnóstico de Enfermedad de Wilson. Ésta es una enfermedad que se produce por un defecto autosómico recesivo, que afecta a nivel celular el transporte de cobre, con una prevalencia de aproximadamente de 1 caso por cada 30.000 nacidos vivos en la mayoría de las poblaciones. Un deterioro de la excreción biliar conduce a la acumulación de cobre en el hígado. Con el tiempo, el hígado se daña progresivamente y se vuelve cirrótico. Las manifestaciones clínicas son tanto hepáticas como extrahepáticas a medida que progresa la deposición de cobre. El cuadro neurológico se caracteriza por temblor en manos, síntoma de inicio más frecuente (“Wing-beating”) asociado a disartria, babeo e Hipersialorrea por dificultad en movimienos bucolinguales, con una facies de boca entreabierta, distonía símil sonrisa, blefaroespasmo. Palabra monótona, susurrante, con rigidez de labios y lengua. Trastornos deglutorios en fases avanzadas. Posturas distónicas. Marcha rígida y lenta, atetosis y movimientos coreiformes. Presentan mayor prevalencia de epilepsia. Dentro de las manifestaciones hepáticas nos podemos encontrar con diferentes cuadros:

Hepatitis crónica: se encuentra en un 40% de los pacientes. Se presenta con signos y síntomas de enfermedad hepatocelular crónica, ya sea hepatitis crónica o cirrosis. Esta presentación puede parecerse mucho a la de la hepatitis autoinmune.
Asintomáticos. Puede presentar como consecuencia de elevaciones inexplicables en los valores de transaminasas o de bilirrubina.
Hipertensión portal: esplenomegalia, trombocitopenia y leucopenia, y / o hemorragia por varices esofágicas.
Insuficiencia hepática aguda: suelen ser niños o adultos jóvenes, que casi siempre tienen anemia hemolítica asociada como resultado de necrosis hepatocelular y la liberación de cobre en la circulación. Esta presentación puede estar asociado con hemoglobinuria, orina oscura, y la insuficiencia renal, con un pronóstico ominoso, y se considera una indicación de trasplante hepático urgente.

Además de las manifestaciones neurológicas aproximadamente el 10% de los pacientes presentan problemas psiquiátricos que van desde sutiles cambios en la personalidad y deterioro de rendimiento en la escuela, a la depresión, paranoia y catatonia. Recordando la historia del paciente, los familiares refieren de tiempo de evolución cambios en la personalidad, aislamiento social, que lo relacionaban con la muerte de un familiar cercano.

Con respecto al diagnóstico necesitamos encontrar:

Ceruloplasmina sérica en valores menores a 50 mg/L se debe tomar como una fuerte evidencia. Niveles subnormales hacen necesaria otra evaluación. Y si se encuentra dentro de rangos normales no excluye el diagnóstico.
Excreción urinaria de cobre en orina de 24 horas. Mayor a 100 mcg en pacientes sintomáticos, pero valores mayores a 40 ya deben hacer sospechar el diagnóstico.
Contenido de cobre en parénquima hepático mayor a 250 mcg/g de peso seco, debe obtenerse en casos en que el diagnóstico no es sencillo.
Anillos de Kayser-Fleischer debe buscarse en un examen con lámpara en hendidura. La ausencia no excluye el diagnóstico. Lo encontramos típicamente en el 50-60% con manifestaciones hepáticas. En el 90% neurológicas. Puede estar presente en otras enfermedades colestásicas crónicas y en colestasis neonatal. Desaparece con el tratamiento.

El tratamiento se basa en quelantes de cobre de por vida, sin interrupciones:

D-penicilamina: incrementa excreción de cobre urinario. Actúa como detoxificante del cobre hepático, formando complejos atóxicos y presenta un efecto antiinflamatorio. Se debe comenzar 250 a 500 mg/día, incrementar 250 mg cada cuatro a siete días a un máximo de 1000 a 1500 mg al día, dividido en dos a cuatro dosis, lejos de las comidas. En fase de mantenimiento (después de 4-6 meses) 750-1000mg/día. Dentro de los efectos adversos esperados hay que tener en cuenta que el 20% empeoran síntomas neurológicos. Podemos encontrar reacciones de hipersensibilidad, prurito, poliadenopatías. Para las cuales se recomienda reducir la dosis y asociar prednisona. Si aparecen manifestaciones graves como leucopenia y/o trombocitopenia se debe reemplazar el quelante.
Triantene: promueve la excreción urinaria de cobre. Especialmente indicado en pacientes con intolerancia a d-penicilamina, Los efectos adversos son infrecuentes. Lamentablemente no disponemos de este fármaco en la Argentina.
Cinc (sulfato o acetato): Inhiben la absorción intestinal. No se recomienda en tratamientos iniciales debido a la lentitud de los efectos. La dosis es de 150 mg/día en 3 dosis.
Tetratiomolibdato: Limita la absorción de cobre. Forma complejos limitando su penetración en tejidos. Efectivo principalmente en afectación neurológica grave. No disponible en la industria farmacéutica.

¿Podemos encontrar solamente manifestaciones neurológicas? Dentro de la bibliografía encontramos solamente reportes de casos, pero aunque muy poco frecuente se registran pacientes que sólo presentan manifestaciones similares a las del paciente en discusión, sin ninguna alteración hepática.
Bibliografía:

Neeraj Kumar. Industrial and environmental toxins. Continuum Lifelong Learning Neurol 2008;14(5):102–137.
Taylor K Counsell C. Is it Parkinson’s disease, and if not, what is it? Practical Neurology 2006;6;154-165.
Encefalopatías tóxicas y metabólicas: hallazgos en resonancias magnéticas PranshuSharma,MuneerEesaa y James N. Scotta. Division of Neuroradiology. Department of Diagnostic Imaging.Foothills Medical Centre. Calgary. Canada.