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Se realiza una tomografía computada de abdomen sin contraste (Imágenes 2 a 5).

Tomografía computarizada de abdomen: Derrame pleural bilateral asociado a atelectasias, engrosamiento de septos interlobulillares, áreas parcheadas de vidrio esmerilado bibasales y signos de redistribución del flujo sanguíneo. Se observan burbujas aéreas en topografía de pericardio, neumopericardio. Se observa aire intrahepático alojado en el espacio porta, en el lóbulo izquierdo. Presenta aire en lóbulo derecho hepático al que compromete en casi su totalidad, compatible con posible infarto sobreinfectado, no pudiendo descartarse las presencia de abscesos ya que no se administró sustancia de contraste endovenoso. Se observa stent biliar. Asas intestinales levemente distendidas con paredes marcadamente engrosadas. Abundante líquido libre que podría corresponder a contenido hemático. Aisladas burbuja aéreas subfrénicas en probable relación a neumoperitoneo mínimo.

Evolución del caso clínico: La paciente desarrolla falla multiorgánica con requerimiento de soporte vasoactivo y asistencia respiratoria mecánica fallece sin que pudiera estabilizarse como para ingresar a cirugía.

Comentarios: La obstrucción maligna de la vía biliar es una complicación tardía de los diferentes tipos de neoplasias biliopancreáticas, y en los casos donde el tratamiento curativo no es posible, la paliación con prótesis endobiliares ha demostrado ser segura, y se considera en la actualidad el estándar en el manejo paliativo. Las complicaciones más frecuentes inmediatas y mediatas son la obstrucción del stent y la obstrucción gástrica.

En el caso de nuestra paciente presenta como complicación un abdomen agudo con imágenes tomográficas que evidencian gas intrahepático. El gas en el territorio venoso portal se ha descrito asociado con una amplia variedad de entidades clínicas, entre las más frecuentes hay que destacar la isquemia intestinal (43%), la dilatación del tracto digestivo (12%), los abscesos intraabdominales o retroperitoneales (11%) y la enfermedad inflamatoria intestinal (8%). En tomografía computada, se pueden observar imágenes tubulares hipodensas que se ramifican desde el centro hacia la periferia hepática, llegando incluso a contactar la cápsula de Glisson. El aire entonces, dependiendo de la cuantía, tiende distribuirse de forma antigravitatoria con predominancia en el lóbulo hepático izquierdo. Como diagnóstico diferencial debe plantearse aerobilia. Dentro de las causas más frecuentes destacan las anastomosis biliodigestivas quirúrgicas, las fístulas biliodigestivas espontáneas y la incompetencia del esfínter de Oddi (comúnmente iatrogénica por esfinterotomía asociada a colangiopancreatografía endoscópica retrógrada). Causas menos frecuentes incluyen las infecciones (colangitis) y las fístulas broncopleurobiliares. A diferencia del gas portal, la aerobilia se visualiza como ramificaciones hipodensas que suelen tener una ubicación más central, confluyendo en el conducto hepático común (por el flujo centrípeto de la bilis) con preferencia en la ocupación del lóbulo hepático izquierdo. El aire en la periferia, por la disposición del flujo biliar, habitualmente no llega a más allá de 2 cm de la cápsula hepática.

En este caso, de acuerdo a las características clínicas, antecedentes recientes y los hallazgos imagenológicos podríamos inferir que se trata de una complicación relacionada con el procedimiento realizado recientemente, probablemente, una colangitis aguda supurada. La triada clásica de Charcot: fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia ocurre en un 50-75% de los pacientes. Confusión e hipotensión arterial pueden ocurrir en pacientes con colangitis supurada y en los casos más severos se presenta como shock séptico con falla multiorgánica, como es el caso clínico presentado, que completa las características clínicas de la denominada péntada de Reynolds. En el laboratorio son característicos: leucocitosis con neutrofilia, aumento de las enzimas de colestasis (GGT – FAL), e hiperbilirrubinemia a predominio directa. Si en el laboratorio se observa un patrón de necrosis hepatocelular con aminotransferasas mayores a 1000 UI/L se debe sospechar abscesos hepáticos. Estas alteraciones están presentes en este caso clínico, siendo muy probable la presencia de abscesos Otro diagnóstico diferencial es la perforación de víscera hueca, como complicación de la colocación del stent, pero el cuadro debería haberse manifestado más próximo al procedimiento. La isquemia intestinal también puede justificar el gas intrahepático, aunque en este caso es una opción poco probable.

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