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Evolución del caso clínico:
Se realizó una TC de cuello, torax donde se evidencia un gran hematoma en la región supra e infraclavicular, lo cual pone en evidencia una patología de probable origen vascular. Se evalúa en conjunto con servicios de cirugía vascular y hemodinamia y se decide la realización de una arteriografía selectiva. Se evidencia un seudoaneurisma de la arteria subclavia, realizándose una angioplastia sin complicaciones (Véase arteriografía, video 1).
El paciente evoluciona favorablemente, a nivel local la IPPB en antebrazo mejora notablemente con el tratamiento con curaciones y antibióticos. No se presentaron otras complicaciones.
Se otorgó el alta programándose de manera ambulatoria la fijación de la fractura de clavícula.
TC de cuello y torax con contraste:
Extenso hematoma en espacio supraclavicular derecho, que mide 67 x 53 mm de diámetro, evidenciándose una pequeña imagen sacular de suma en la arteria subclavia, debiéndose descartar en primera instancia sangrado agudo por seudoaneurisma. Fractura conminuta de clavícula en íntimo contacto con el hematoma.
Colección sero-hemática que acompaña vasos subclavios y axilares.
Fracturas costales derechas y de escápula, antiguas.
Sin consolidaciones ni derrame pleural.
Arteriografía:
Dr. Iván Desábato.
Procedimiento: El primer control angiográfico, demuestra la presencia de una perforación de la arteria subclavia derecha, en su tercio medio. Con una guía Flopi de 0,014 pulg. se pudo atravesar el segmento injuriado, posicionando al extremo distal de la cuerda a nivel del antebrazo. A continuación se avanzó un stent graft de 7 x 22 mm. expandible por balón , el cual fue liberado en el sitio de la perforación a 16 atmósfera de presión. El control angiográfico posterior demuestra la correcta posición del stent sin evidencias angiográficas de sangrado.
Comentarios:
Dado los antecedentes clínicos de quemadura en la mano, se planteó una IPPB necrotizante por la rápida progresión de la clínica, como suele ocurrir en este tipo de infecciones. Este fue uno de los principales diagnósticos diferenciales al ingreso del paciente, en relación a las implicancias terapéuticas que estas entidades merecen y en carácter urgente. Los datos en contra de este diagnóstico fueron la buena impresión general que mostraba el paciente, la ausencia de respuesta inflamatoria sistémica, la ausencia de dolor desproporcionado a la lesión y la ausencia de crepitación. A nivel del laboratorio también en contra del diagnóstico el paciente presentaba glóbulos blancos y PCR en valores normales. Finalmente se descarta esta entidad al realizar la TC, limitándose la IPPB a una celulitis alrededor del área de la quemadura con muy buena respuesta a las curaciones locales y la antibioticoterapia aplicada.
Otro de los diagnósticos diferenciales que planteamos al ingreso fue un síndrome de vena cava superior (SVCS), teniendo en cuenta que el paciente tenía como antecedentes un SIADH crónico, atribuido a alteraciones endocrinológicas secundarias a TEC previo. La triada clásica de presentación no estaba presente, la tumefacción era unilateral, no había circulación colateral evidente, ni cianosis facial. Sin embargo, el antecedente de SIADH crónico nos hizo pensar en la posibilidad de un cáncer de pulmón, que podría haberse manifestado inicialmente con este fenómeno paraneoplásico, teniendo en cuenta que el cáncer de pulmón es el tumor que con más frecuencia se asocia a SIADH, y que además es la causa más frecuente de SVCS. Esta posibilidad diagnóstica representa una urgencia oncológica, lo cual nos obligó a realizar imágenes de manera urgente, pudiéndose descartar esta entidad, entre los diagnósticos diferenciales que se plantearon.
En relación a la etiología del cuadro clínico, se arriba al diagnóstico de una rotura de un seudoaneurisma de la arteria subclavia , al realizar en carácter urgente luego de los hallazgos tomográficos una arteriografía selectiva. Recordemos que el paciente presentaba una fractura de clavícula derecha, y que no había sido considerada la necesidad de estabilizar dicho foco fracturario. Es posible que se haya producido un seudoaneurisma en la arteria en el momento de la fractura, o bien durante la evolución, dada la inestabilidad de misma, y que de forma espontánea o traumática se haya producido finalmente la rotura del mismo que originó las manifestaciones clínicas que tuvo este paciente.
La incidencia de pseudoaneurismas en esta región es muy rara, suelen asociarse a trauma por fracturas claviculares y dislocación de la articulación glenohumeral, otras causas menos comunes incluyen las iatrogéni cas por punción, infecciosas y posteriores a radioterapia.
La presentación clínica incluye antecedente de trauma vascular, asociado a signos clínicos como la presencia de una masa pulsátil, dolor, soplo a la auscultación. Dependiendo de la localización pueden presentarse signos clínicos de compresión, la más común del plexo braquial, síndrome de Horner, así como disfagia y disfonía. La confirmación de la clínica se realiza con estudios de imagen, la arteriografía es el estándar de oro de la actualidad; sin embargo, su uso se limita en casos en los que se puede realizar un manejo endovascular de la lesión. Técnicas no invasivas para su diagnóstico incluyen la ecografía Doppler, angio TC y angio RMN, muy útiles en caso de requerirse abordaje quirúrgico de la lesión.
Respecto del tratamiento endovascular de estas lesiones, una revisión de la experiencia publicada arroja resultados muy buenos con este abordaje. Analiza 160 procedimientos hemodinámicos de 32 reportes publicados en más de 20 años y describe que el abordaje endovascular fue suficiente para el tratamiento de las lesiones en el 96,7% de los casos, no reportándose mortalidad asociada al mismo, y como complicaciones solo encuentra un caso de nuevo déficit neurológico luego del procedimiento. Sin embargo se debe tener en cuenta que la evidencia científica que disponemos en la actualidad respecto de este abordaje es limitada, debido a la baja frecuencia de la entidad, a la escasa experiencia con esta modalidad y la falta de datos de seguimiento tardío.
Por último debemos considerar que resulta fundamental para un adecuado manejo de estos pacientes la sospecha clínica temprana, y el trabajo interdisciplinar con diagnóstico por imágenes, cirugía vascular y hemodinamia.
Bibliografía:
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• Sierra-Juárez MA et al. Pseudoaneurisma postraumático de la unión subclavio-axilar. Rev Mex Angiol 2012; 40(1): 33-36.
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