Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Paciente de sexo femenino 63 años de edad. Fecha de ingreso: 18/03/05 Motivo de consulta: Lumbalgia Enfermedad Actual: Comienza hace 20 días con dolor lumbar continuo, de intensidad 8/10, que se irradia hacia región dorsal, aumenta con los movimientos y esfuerzos habituales y cede parcialmente con el reposo y la ingesta de analgésicos (AINE) automedicados. Por tal motivo consulta a un médico de su localidad y es tratada con tramadol sin respuesta a dicha terapéutica. Refiere además dos registros febriles de 38° C hace 20 días que cedieron con antitérmicos. Antecedentes: Colecistectomía en el año 1995. Exámen físico: Signos vitales: T.A. 130/70 mmhg F.C. 89 latidos x min. F.R. 22 ciclos x min. T° 37°C Dolor a la palpación de masas musculares paraespinales. Rales crepitantes en campo medio e inferior izquierdo. Abdomen globuloso con cicatriz subcostal en hipocondrio derecho. Exámenes complementarios: Laboratorio de ingreso:
Orina: color ambar, aspecto turbio, pH 5, densidad 1030, leucocitos abundantes, células epiteliales regular cantidad, piocitos regular cantidad,mucus xx, gérmenes xxx Estado ácido-base: (O2 21%) pH 7,43 ; pCo2 29,6mmHg ; pO2 100,3mmHg ; EB -3,2 ; HCO3 st 21,6 mmol/l ; HCO3 R 19,5 mmol/l ; % de saturación 97,9 %. Rx de tórax: Relación cardiotorácica normal. Sin infiltrados ni consolidaciones. Rx de columna dorso lumbar: signos de osteoartrosis, rarefacción ósea a nivel de D6 y D7 con disminución del espacio interdiscal. Ecografía abdominal: Hígado normal con esteatosis leve. Sin lesiones focales, vía biliar conservada mide 7,2 mm, alitíasica .Ausencia de vesicula. Riñones de forma, tamaño y ecogenicidad conservada .El derecho mide 95 por 15 mmm y el izquierdo 93 mm por 17,8 mm. Vejiga de paredes finas homogénea. Urocultivo: negativo Hemocultivos: negativos. Proteinograma por electroforesis: leve aumento policlonal de Igs. Leve disminución de albúmina. FAN: positivo 1/20 Serología para HIV, HVC ,HVB: negativo T.A.C. de abdomen y pelvis con contraste endovenoso: No se visualizan colecciones intra ni extra peritoneales ni otros refuerzos patológicos post contraste endovenoso. No se observa líquido libre abdomino pelviano. Derrame pleural laminar derecho. R.M.I. de abdomen y columna lumbar: Leve ectasia de la via biliar intrahepàtica. Dilatación de la vìa biliar principal. Alteración de intensidad de señal de los cuerpos vertebrales D6 y D7 comprometiendo al pedìculo de D 6 y probablemente a D4, D5. Se observa refuerzo tras la administración ev de gadolinio identificándose tambièn aumento del espesor de los tejidos blandos prevertebrales derechos a nivel de D 6y mayor a nivel D 7 Se observa alteración del espacio epidural anterior con realce epidural post gadolinio con obliteración parcial del espacio subaracnoideo anterior en relación D6 D7. No se observa alteración significativas en la morfología y en el brillo dorsal a nivel D6 D7 ni en los otros espacios discales visualizados. Evolución: Paciente Persiste, afebril , continúa con dolor dorsal que requiere tratamiento con nalbufina Pendiente:
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