Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual: Paciente de 16 años que comienza hace 2 años con tumoración a nivel cervical anterior, motivo por el cual consulta a su médico quien tras realizar ecografía tiroidea donde se evidenciaron dos formaciones nodulares y perfil tiroideo que resulto normal, inicia tratamiento con levotiroxina

100 mcg/día.

6 meses previos a la consulta agrega astenia, por lo que decide aumentar la dosis de
levotiroxina a 125 mcg/día.

De 3 meses de evolución refiere perdida de 16 kg de peso corporal asociado a aumento de astenia por lo que consulta al servicio de endocrinología quien decide derivarla a la guardia de

nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido, refiere de 3 meses de evolución registros febriles aislados,
diarrea, irritabilidad y disfonía.

Antecedentes personales: – Nódulos tiroideos diagnosticados en 2016 medicada con 125 mcgr de levotiroxina/día. – Fecha de última menstruación: enero de 2018.

– Niega hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares: – Madre: viva, sana. – Padre: vivo, hipertenso arterial. – Hermanos: 1viva, enfermedad de Still.

– Hijos: niega.

Estudios previos:  Ecografía tiroidea (agosto 2016): estructura heterogénea, en lóbulo derecho se observan dos formaciones nodulares mixtas multitabicadas de 20 y 28mm.  TSH (agosto 2016): 1,61 uUI/ml.  Perfil tiroideo (febrero 2017): TSH 0,02 uUI/ml. T4 1,71 ng/dl.  Laboratorio tiroideo (septiembre 2017): T4 2,04 ng/dl. Anticuerpos anti-tiroperoxidasa <10. Anticuerpos antitiroglobulina <20.  Ecografía tiroidea (diciembre 2017): glándula asimétrica heterogénea a expensas de lóbulo derecho. En lóbulo derecho dos formaciones nodulares mixtas de 23 x 13mm

cada una. Lóbulo izquierdo sin alteraciones.

Examen físico:
Paciente lúcida. Adelgazada. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: Presión arterial: 110/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 120 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 37,1ºC. Saturación de O 2 : 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, leve exoftalmos. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en buen estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin lesiones. Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. En cara anterior del cuello tumoración de 4cm de diámetros palpable a nivel de hemitiroides derecha, de consistencia duro elástica, no adherida a planos profundos.
No se palpan adenopatías.

Tórax: simétrico, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación
negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos,
sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje supraclavicular ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas.
Sonoridad pulmonar conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.
Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Orientada globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados.
Sin signos de encefalopatía. Babinski bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos. Se evidencia nevus de 1 cm de diámetro en cara dorsal de pie izquierdo, de superficie lisa, color uniforme.

Genitales: vulva sin secreciones ni lesiones.

Exámenes complementarios:

 Laboratorio:

Índices urinarios

Electrocardiograma (día 0): Ritmo regular, sinusal. FC 150 lpm. PR 0,16seg. QRS 0,08seg. QT 0,40seg. AQRS +30°. Sin signos de isquemia aguda.

Radiografía de tórax (día 0): Radioopacidades heterogéneas bilaterales a predominio de hemitórax izquierdo. Índice cardiotorácico conservado y senos costofrénicos libres. (IMAGEN 1).

Orina completa (día 0): Pardo. pH 6. Densidad 1014. Urobilinas normales. Mucus +.

Test de embarazo (día 0): negativo.

Tomografía de tórax de alta resolución (día 0): El lóbulo derecho de la glándula tiroides se observa aumentado de tamaño, visualizándose dos formaciones nodulares ovoides, una de ellas hipodensa de 10 mm y otra hipodensa con centro de mayor densidad que mide aproximadamente 20 mm, las lesiones antes mencionadas determinan un ligero desplazamiento de la tráquea a izquierda. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado
y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de múltiples imágenes micronodulares y nodulares sólidas, con discreto patrón periférico en vidrio esmerilado, centrales y periféricas que se distribuyen de vértice a base en ambos campos pulmonares. Algunas de ellas presentan cavitación central con paredes engrosadas, predominantemente en lóbulo superior izquierdo y segmento apical del lóbulo inferior donde alcanzan gran tamaño, siendo la mayor de 40 mm aproximadamente, asociadas a bronquiectasias cilíndricas arrosariadas y adenomegalias. Los hallazgos antes mencionados obligan a descartar en primera instancia etiología inflamatoria infecciosa. Estructuras ganglionares cervicales aumentadas en número de rango no megálico. Escaso derrame pleural izquierdo. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (IMAGEN 2, 3 y 4).

Laboratorio tiroideo (Día 1): TSH 0.03 μUI /ml. Tiroxina sérica total (T4) 17.2 μg / dl. Anticuerpos antitiroglobulina 25,6. Anticuerpos antitiroperoxidasa 35,7.

Nasofibrolaringoscopia (día 1): orofaringe, hipofaringe y laringe sin alteraciones. Senos piriformes libres. Cuerdas vocales móviles con características estructurales normales.

Ecografía tiroidea (día 1): tamaño aumentado a expensas de lóbulo derecho. Estructura heterogénea. En lóbulo derecho se visualizan dos formaciones nodulares mixtas de 34 y 22mm. Ambas presentan en su porción sólida, vascularización central y periférica al doppler. Distribución intratiroidea de los vasos sanguíneos de características habituales.

Punción aspiración con aguja fina (día 1): nódulo folicular benigno. Bethesda II.

Hemocultivos (día 2): negativos definitivos.

Esputo para bacilos acido alcohol resistente y gérmenes comunes (día 8): directo para BAAR positivo, aún en estudio.

Test rápido de HIV (día 9): negativo.

Evolución:

Al ingreso se obtiene perfil tiroideo en donde se constata valor de TSH de 0.03 μUI /ml. Y tiroxina sérica total (T4) de 17.2 μg/dl por lo que se suspende la administración de levotiroxina y se inicia tratamiento con propanolol e hidrocortisona. Se solicita también ecografía tiroidea la cual muestra dos formaciones nodulares en hemitiroides derecha por lo que se realiza punción- aspiración con aguja fina obteniendo luego el informe de nódulo folicular benigno.

Por presentar radioopacidades pulmonares bilaterales en radiografía de tórax del ingreso, se decide realizar tomografía de tórax de alta resolución la cual muestra imágenes cavitadas y nodulares con compromiso de vértice a base en ambos campos pulmonares.

Hacia el segundo día de internación por el hallazgo de lesiones pulmonares y por haber presentado un registro febril se decide tomar hemocultivos, los cuales no presentaron crecimiento

microbiológico.

Hacia el octavo día de internación se recolecta muestra de esputo en donde se observan bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) por lo que se inicia tratamiento antibacilar.

Al día de la fecha, la paciente evoluciona afebril, con mejoría del estado general y ganancia de 2 kg de peso.

Pendientes: – Anticuerpo anti TSH – Dosaje de calcitonina y tiroglobulina. – Cultivo definitivo de esputo para gérmenes comunes y BAAR.

– Tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste.

Imágenes del caso