Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 39 años de edad consultó por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por tos con expectoración mucopurulenta y rinorrea serosa. De 4 días agregó debilidad y parestesia que comenzaron en ambos pies, de progresión ascendente hasta llegar a comprometer los cuatro miembros. 24 hs previas a la consulta refiere disfagia, diplopía e imposibilidad para la bipedestación. Consulta por este motivo a su centro de salud, donde se decide su derivación a nuestro nosocomio para estudio.

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso y sudoración nocturna de 15 días de evolución. Niega síntomas urinarios, diarrea y esputo hemoptoico.

Antecedentes personales:

    • Tabaquista de 4 paquetes/año.
    • Consumo ocasional de drogas por vía inhalatoria.
    • Consumo ocasional de alcohol.
    • Lumbalgia crónica (desde hace 10 años), de inicio posterior a traumatismo. Sin más datos.
    • Internado previamente por un flemón odontógeno que requirió drenaje (año 2017).
    • Niega alergias medicamentosas.
    • Analfabeto.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo. Desconoce antecedentes.
    • Madre: viva. Hipertensión arterial.
    • Hermanos: 4 vivos. 1 tosedor crónico. Resto desconoce.
    • Hijos: 3 vivos. Desconoce antecedentes.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona gravemente enfermo.

Signos vitales: PA: 130/80 mmHg. FC: 75 lpm. FR: 16 rpm. T: 36.3º C. Sat. O2: 97 % (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas y en mal estado. Orofaringe congestiva. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Se auscultan rales crepitantes en base derecha, roncus en base izquierda.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. No palpo visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos distales conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Reflejo nauseoso presente, con dificultad para la deglución. Anisocoria a predominio de pupila izquierda, poca reactividad a la luz. Presenta limitación a la abducción ocular. Diplejía facial bilateral. Dismetría en los cuatro miembros. Paresia braquial y crural bilateral 3/5, con predominio distal. Sensibilidad táctil discriminativa alterada en miembros inferiores y superiores. Sensibilidad térmica conservada. Sin signos meníngeos. Arreflexia en cuatro miembros. Sin alteraciones esfinterianas. Marcha y equilibrio inevaluables.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 3  

Día 6

Hemoglobina (g/dl)

15.4

12.2

12.8

Hematocrito (%)

46

37.1

39.1

Leucocitos (cél./mm3)

16700

14640

8730

Neutrófilos (%)

–

75.8

70

Eosinófilos (%)

–

1.4

1.6

Basófilos (%)

–

0.3

0.5

Linfocitos (%)

–

12.9

18.2

Monocitos (%)

–

9.6

9.7

Plaquetas (cél/mm3)

493000

385000

469000

Glicemia (mg/dl)

92

198

102

Uremia (mg/dl)

29

25

22

Creatininemia (mg/dl)

0.86

0.83

0.63

Bilirrubina total (mg/dl)

0.48

0.68

–

GOT (UI/l)

28

11

–

GPT (UI/l)

24

11

–

Fosfatasa alcalina (UI/l)

90

76

–

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

40

30

–

Colinesterasa (UI/l)

8782

5893

–

Amilasa (UI/l)

75

133

–

Albúmina (g/dl)

5.02

3.88

–

Natremia (mEq/l)

138

134

134

Potasemia (mEq/l)

4.62

3.87

3.42

Cloremia (mEq/l)

101

96

95

VES (mm/1ºhora)

1

–

–

PCR (mg/L)

8.9

–

–

CPK (Ul/L)

183

133

–

LDH (Ul/L)

619

285

–

TP (segundos)

11.3

–

–

KPTT (segundos)

26

–

–

pH

–

7.32

7.37

PCO2 (mm Hg)

–

50.3

45.7

P O2

–

42.1

59.8

EB (mmol/l)

–

-1.3

0.3

HCO3 R (mmol/l)

–

25.3

26

% Saturación

–

71.4

91

Acido láctico mmol/L

–

3.83

1.62

  • Radiografía de tórax (día 0): rotada, bien penetrada e inspirada. Índice cardiotorácico impresiona conservado. Senos costo-frénicos libres. Radio opacidad difusa paracardíaca derecha (IMAGEN 1).

  • Orina completa (día 0): límpida, pH 5, densidad 1023, proteinuria no detectable, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria no detectable. Sedimento: sin alteraciones. Índice prot./creat. en orina 80.42 mg/gcreat.

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 100, PR 0.16, QRS 0.04, QT 0.36. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.

  • Hemocultivos (día 0): negativos.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 0): cristal de Roca. Glucorraquia 0.60 g/l. Proteinorraquia 0.28 g/l. Reacción de Pandy negativa. Elementos 2/mm3.

  • Serología para CMV (Citomegalovirus) y VEB (virus Epstein Barr) (día 1): no reactivas.

  • Esputo (día 1): tinción Ziehl Neelsen negativa. Gérmenes de flora habitual.

  • Serología para HIV, Hepatitis B y Hepatitis C (día 1): no reactivo.

  • Espirometría (día 1): cumple con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad. CVF: disminuida moderadamente severa (33 ml/kg). Relación VEF1/CVF conservada. VEF1 disminuido moderado a severo. No se realiza prueba post broncodilatadores. Conclusión: incapacidad ventilatoria modera a severa secundaria a trastorno restrictivo.

  • Laboratorio inmunológico (día 1):

    • Factor anti nuclear: negativo.

    • Factor reumatoide: 10.4 UI/ml.

  • Anticuerpos  para Mycoplasma pneumoniae (día 1): IgM 1/20 (corte 1/10). IgG no reactivo.

  • Anticuerpos para Chlamydia pneumoniae (día 1): IgM negativa. IgG positiva.

  • Radiografía de tórax (día 2): mala técnica, mal inspirada, senos costo frénicos impresionan libres, radio opacidad difusa paracardíaca derecha. Índice cardiotorácico conservado (IMAGEN 2).

  • Fondo de ojo (día 4): ambos ojos: papilas de bordes netos. Excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 5): cristal de roca. Glucorraquia 0.67 g/l. Proteinorraquia 0.58 g/l, reacción de Pandy 2+, recuento de elementos 8/mm 3. Tinta china negativa. VDRL no reactiva.

  • Electromiografía computarizada de los cuatro miembros (día 6): músculos explorados: deltoides, primer radial externo, palmar mayor, abductor del pulgar, abductor del meñique. Vasto interno, tibial anterior, extensor común de los dedos, gemelo interno, pedio. Estado de reposo: Silencio bioeléctrico en los territorios explorados. Esfuerzo voluntario máximo: trazados acordes al esfuerzo realizado. No se detecta sumación temporal ni espacial. Potenciales evocados motores de amplitud y duración conservada. Registro de la onda F en MMII y MMSS dentro de límites normales. Conclusión: El presente estudio no revela signos de lesión neurogénica periférica ni biogénica en curso actual. Neuro conducción motora dentro de parámetros normales.

Evolución:

Al ingreso se decidió ingreso a Unidad de Cuidados Intermedios. Se constató registro febril por lo que se tomaron hemocultivos y cultivo de esputo, y comenzó antibioticoterapia empírica con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir (completó 5 días de este último). Se realizó punción lumbar la cual no mostró alteraciones de jerarquía, y se inició tratamiento con inmunoglobulina endovenosa (completó 5 días). Por presentar disfagia se colocó también sonda nasogástrica para alimentación enteral. Por probable compromiso de los músculos respiratorios se realizó espirometría, la cual evidenció incapacidad ventilatoria moderada a severa secundaria a trastorno restrictivo.

Tras el  tratamiento instaurado el paciente presentó mejoría progresiva (sensitiva y luego motora).

Al cuarto día se obtuvo resultado de serologías para Mycoplasma pneumoniae positivas, por lo cual se continuó con igual tratamiento.

Hacia el sexto día de internación se solicitó electromiografía que no arrojó resultados patológicos.

Por buena evolución clínica, el séptimo día de internación se decidió su pase a sala general.

Actualmente evoluciona normotenso, afebril. Continúa en tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam más claritromicina día 9.

Examen neurológico: Sensibilidad y movilidad de los miembros conservada. Arreflexia en miembros inferiores. Reflejo nauseoso presente. Limitación a la abducción de ojo derecho. Parálisis facial periférica derecha. Sin signos meníngeos ni de encefalopatía.

Estudios complementarios pendientes:

  • Proteinograma por electroforesis.

  • Cultivo de esputo para BAAR (bacilo ácido alcohol resistente).

Imágenes del caso